2025年疾控慢病科人员工作总结与计划.docxVIP

2025年疾控慢病科人员工作总结与计划

2025年，在单位整体部署与上级业务部门指导下，慢病科围绕“防、治、管、控”全链条管理目标，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病，通过强化监测预警、深化干预措施、优化服务模式、提升基层能力，推动慢病防控工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）监测预警体系持续完善，数据支撑能力显著提升

以“精准监测、动态预警”为目标，推进慢病监测网络覆盖延伸与信息化升级。全年完成辖区15-75岁常住居民慢病基线调查2.8万人次，覆盖12个街道、36个社区，较2024年增加0.5万人次，样本代表性进一步增强。依托“区域慢病管理信息平台”，实现与32家社区卫生服务中心、6家二级医院的电子健康档案实时对接，高血压、糖尿病患者电子档案规范率达98.6%，较上年提升2.1个百分点。新增智能监测设备200台（含智能血压计、血糖仪、动态心电图仪），覆盖80%的社区健康小屋，居民自测数据自动上传率达92%，较2024年提高15%。通过大数据分析，精准识别出3个高血压高风险社区（患病率＞30%）、2个糖尿病并发症高发区域（视网膜病变检出率＞15%），为靶向干预提供了数据支撑。

（二）综合干预措施精准落地，患者管理质效稳步提高

1.筛查覆盖与早期干预：联合基层医疗机构开展“慢病筛查进社区”专项行动，全年完成高血压初筛12.6万人次、糖尿病初筛10.2万人次，分别较上年增长18%、20%；新发现高血压患者5200例、糖尿病患者2100例，规范建档率100%。针对40岁以上人群、肥胖人群等高危群体，开展“1+X”联合筛查（1次基础检查+X项风险评估），新增高危人群管理台账4300人，纳入个性化干预方案。

2.患者规范管理：以“控制率提升”为核心，推行“分级分类管理”模式：对血压/血糖达标且稳定的患者，每季度通过“智慧随访平台”进行远程指导；对未达标或合并并发症的患者，由家庭医生团队每月至少1次面对面随访。全年高血压患者规范管理率72%（较2024年68%提升4%），血压控制率58%（提升3%）；糖尿病患者规范管理率69%（提升3.5%），血糖控制率52%（提升2.8%）。针对并发症防控，推动糖尿病患者眼底筛查覆盖率从55%提高至63%，发现视网膜病变患者320例，及时转诊率100%；高血压患者心脑血管风险评估覆盖率95%，高风险人群干预率89%。

3.健康行为干预：以“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为重点，联合社区、学校、企业开展主题宣传活动200余场，覆盖居民15万人次。创新“1+N”健康支持工具包（1本个性化健康手册+N类辅助工具，如限盐勺、控油壶、BMI测量尺），发放2.3万份。针对老年群体，开发“慢病管理微课”系列视频（共12期），通过社区微信群、养老机构播放，观看量超8万人次，调查显示65岁以上患者健康知识知晓率从58%提升至69%。

（三）多方协同机制逐步健全，防控网络纵深拓展

1.医防融合深化：与6家二级医院建立“专科-慢病科-社区”联动机制，开通慢病患者转诊“绿色通道”，全年双向转诊2100人次，较上年增长30%。推动医院内分泌科、心内科医生参与社区慢病管理培训12场，覆盖基层医生400余人次，基层医生对并发症识别能力提升25%。

2.社会力量参与：培育社区健康指导员队伍，招募志愿者300名（较上年增加100名），经培训后参与患者随访、健康讲座组织等工作，累计服务时长超1.2万小时。与3家连锁药店合作，在20个网点设立“慢病用药咨询角”，提供免费血压/血糖检测、用药指导服务，全年服务6000余人次。

3.重点场所覆盖：在10所中小学开展“儿童青少年肥胖防控试点”，通过调整食堂膳食结构、增加体育课程、家长课堂等措施，试点学校学生超重率从18%下降至15%；在50家企业推广“工间健康操”，覆盖率80%，职工慢病知晓率提升12%。

（四）能力建设与科研创新双轮驱动，发展后劲持续增强

1.队伍能力提升：组织基层慢病管理人员专项培训6期（含规范诊疗、心理干预、信息化操作等内容），参训率100%；选派3名骨干参加国家级慢病防控研修班，引进“动态血压监测数据分析”“糖尿病足早期识别”等新技术2项，在社区推广应用。

2.科研成果转化：联合高校开展“社区慢病管理模式优化”课题研究，形成《基于智能监测的高血压患者分层干预方案》，在4个社区试点后，患者血压控制率提高8%；参与编写《基层慢病随访操作指南（2025版）》，已由省级业务部门采纳并推广。

（五）存在问题与不足

尽管本年度工作取得一定成效，但仍存在以下短板：一是基层随访质量参差