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骨科开放性中医病历书写范文

患者张某，男，45岁，建筑工人，于2024年3月12日15时由急诊平车推入病房。

主诉：左小腿开放性伤口伴疼痛、活动受限3小时。

现病史：患者今日12时在工地作业时，左小腿被坠落的钢筋（直径约5cm，长度约1.2m）砸中，当即感左小腿剧烈锐痛，见前外侧皮肤裂开、出血，无法站立行走。工友立即用干净布料加压包扎伤口，10分钟后出血减缓，急呼120送至我院。途中患者意识清楚，疼痛持续，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促。13时30分到达急诊，查左小腿X线示“左胫骨中下段骨折”，予伤口初步消毒、无菌敷料覆盖，肌注哌替啶50mg镇痛（疼痛稍缓解），急查血常规、CRP后收入我科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食水，未排便，小便未解（因体位限制）。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前右肘部曾有外伤史（无骨折），经清创缝合后愈合良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事建筑工作，无烟酒嗜好；居住环境干燥，无长期潮湿暴露史；否认冶游史及放射性物质接触史。

婚育史：已婚，育1子1女，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因肺癌，母亲因脑梗死），否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查：

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛。专科检查：左下肢置于中立位，左小腿中下段前外侧可见一长约10cm不规则皮肤裂伤，边缘不整齐，局部可见少量淡红色血性渗液及组织碎屑附着，伤口深达胫骨前肌层，可直视部分断裂的肌肉纤维，未见明显活动性出血；伤口周围皮肤红肿（范围约15cm×12cm），皮温稍高于对侧；左小腿中下段畸形（向前成角约15°），局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动；左膝关节活动可（屈曲0°-120°），左踝关节主动活动不能（因疼痛拒动），被动活动时疼痛加剧；左足背动脉搏动可及（与右侧对称），左下肢远端皮肤颜色稍苍白（与对侧相比），皮温正常；左小腿前侧及足背皮肤痛觉稍减退（棉签轻触反应迟钝），余部位感觉正常；左下肢纵向叩击痛（+）（叩击左足后跟时左小腿骨折处疼痛加剧）。

辅助检查（2024年3月12日急诊）：

1.左小腿正侧位X线：左胫骨中下段可见斜形骨折线（走行方向由内上向外下），断端移位约1.5cm（向前、向外成角），周围软组织肿胀明显，未见游离骨碎片；腓骨骨质连续，未见骨折线。

2.左小腿CT三维重建：左胫骨中下段斜形骨折，骨折线累及髓腔，断端分离约2mm，周围肌肉组织肿胀，未见血管、神经明显受压征象；腓骨结构完整。

3.血常规：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%），血红蛋白132g/L（参考值130-175g/L），血小板285×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

4.C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值0-10mg/L）。

5.伤口分泌物涂片：可见少量革兰阳性球菌（需结合培养结果）。

中医四诊信息：

望诊：神清，痛苦面容，面色稍苍白，左小腿伤口处渗液色淡红，周围皮肤红肿；舌质暗红，苔薄黄。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味。

问诊：伤后疼痛如刀割，固定不移，夜间痛甚（因体位变动加重）；口渴欲少量频饮温水，无口苦；纳食减少（平素每餐2两米饭，今日未进食）；夜寐不安（因疼痛仅浅睡约1小时）；小便未解（因无法自行如厕），大便2日未行（平素每日1次）；无恶寒发热，无胸闷胸痛，无肢体麻木（除小腿前侧及足背）。

切诊：左寸口脉弦数（脉率92次/分）；左小腿骨折处压痛（+++），拒按；足背动脉搏动有力。

辨证分析：患者因外伤致筋骨受损，络脉破裂，血离经隧，瘀积局部，故见伤口出血、肿胀疼痛；气滞血瘀，不通则痛，故疼痛如刺、固定不移；血瘀化热，故局部皮温稍高、舌质暗红、苔薄黄；气为血帅，血瘀则气滞，气机不畅，故见纳差、夜寐不安；脉弦主痛、主气滞，数主热，故脉弦数为气滞血瘀、瘀久化热之象。病位在左小腿筋骨，涉及气血；病性属实证，以气滞血瘀为主，兼瘀热互结。

西医诊断：

1.左胫骨中下段开放性骨折（GustiloII型，依据：伤口长度＞10cm