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骨科手术知情同意模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：_________床号：_________

主刀医师：_________职称：_________助手医师：_________职称：_________

经您及家属与医护团队充分沟通，现向您详细说明拟行手术的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意手术。

一、术前诊断与手术必要性

根据您的病史、体格检查及影像学（X线/CT/MRI）、实验室检查结果，目前明确诊断为：_________（如“左侧股骨颈骨折GardenⅢ型”“右膝关节重度骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ级）”等）。该疾病已导致_________（如“髋关节活动严重受限，静息状态下持续疼痛”“膝关节内翻畸形，行走距离小于200米，保守治疗6个月无效”等），若不及时手术，可能进一步发展为_________（如“骨折不愈合/股骨头缺血性坏死”“关节软骨完全破坏、肢体短缩畸形”等），严重影响日常生活能力，甚至因长期卧床引发肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症，威胁生命健康。

拟实施手术名称：_________（如“左侧人工全髋关节置换术”“右膝关节表面置换术”“腰椎后路减压椎间融合内固定术（L4/5）”等）。该手术是目前针对您所患疾病的标准治疗方案，通过_________（如“移除受损股骨头及髋臼，植入生物型/骨水泥型人工关节假体”“清理关节腔内增生骨赘，置换磨损软骨面”“解除神经压迫，重建脊柱稳定性”等），达到缓解疼痛、恢复关节/脊柱功能、纠正畸形、避免病情进展的目的。术后配合规范康复训练，多数患者可恢复正常行走、上下楼梯等日常活动，生活质量显著提升。

二、手术风险与可能发生的并发症

任何手术均存在潜在风险，尽管医护团队将严格遵循诊疗规范、采取一切必要措施降低风险，但受个体差异、病情复杂程度等因素影响，仍可能出现以下情况（不限于）：

（一）麻醉相关风险

无论选择全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞麻醉，均可能出现：

1.麻醉药物过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血压下降），严重时可致过敏性休克；

2.心脑血管意外（如心肌缺血、心律失常、脑梗死），尤其合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者风险增加；

3.椎管内麻醉相关并发症（如硬膜外血肿、脊髓损伤、术后头痛）；

4.全麻后呼吸道并发症（如喉痉挛、肺不张、吸入性肺炎）。

（二）术中风险

1.出血与输血：手术区域血管丰富（如骨盆、股骨近端），可能出现术中大出血（出血量超过1000ml），需紧急输血。输血存在感染经血液传播疾病（如乙肝、丙肝、艾滋病）的理论风险（虽经严格筛查，概率极低）；

2.周围组织损伤：手术操作可能误伤邻近神经（如坐骨神经、股神经，导致下肢麻木、无力）、血管（如股动静脉破裂，需紧急修补）、脏器（如腰椎手术可能损伤输尿管、肠管）；

3.骨折或骨损伤：骨质疏松患者可能出现术中骨劈裂（如髋关节置换时股骨距劈裂），需额外使用钢丝、骨水泥或更换假体型号；

4.内植物/假体问题：因骨骼解剖变异（如髋臼发育不良），可能出现假体位置不佳（如髋关节假体前倾角过大）、匹配不良（如膝关节假体内外侧间隙不平衡），需调整植入参数或更换假体；

5.意外情况中转术式：术中发现病情与术前评估不符（如肿瘤侵犯范围扩大），可能需改变手术方案（如从关节置换转为肿瘤切除+定制假体置换）。

（三）术后近期风险（术后1-30天）

1.感染：包括切口浅表感染（红肿、渗液，需换药+抗生素）和深部感染（累及关节腔/内固定物，表现为持续高热、关节剧痛，可能需多次清创、取出假体/内固定物，甚至截肢）。骨科手术深部感染发生率约1%-3%，糖尿病、免疫力低下、肥胖患者风险更高；

2.深静脉血栓形成（DVT）：术后卧床、血流缓慢可能导致下肢深静脉血栓（表现为下肢肿胀、疼痛），血栓脱落可引发肺栓塞（胸痛、呼吸困难、猝死）。尽管已常规使用抗凝药物（如低分子肝素）、气压治疗预防，仍有一定发生概率；

3.切口愈合不良：营养不良、贫血、长期使用激素患者可能出现切口延迟愈合、裂开，需二次缝合或皮瓣移植；

4.关节功能障碍：因术后疼痛、康复不及时，可能出现关节僵硬（如膝关节屈曲角度不足90°）、肌肉萎缩，需延长康复周期或行手法松解；

5.心、肺、肾等重要脏器并发症：如肺炎（尤其老年患者）、急性肾功能不全（因术中低血压、药物影响）、应激性溃疡（上消化道出血）。

（四）术后远期风险（术后3个月以上）

1.假体/内固定相关问题：人工关节可能出现松动（骨水泥型假体10年松动率约5%-10%