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骨科牵引业务查房模板范文

患者张某，男性，45岁，因“左大腿疼痛伴活动受限3天”于2023年10月15日10:00由急诊收入我科。患者3天前骑电动车时与机动车相撞，左大腿受直接撞击后出现剧烈疼痛，无法站立行走，无昏迷、呕吐，无胸腹痛及肢体麻木。急诊行左股骨X线检查提示“左股骨干中段斜形骨折，断端移位约2cm”，CT未见盆腔及髋关节异常，血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常，心电图示窦性心律，正常心电图。入院诊断：左股骨干中段骨折（AO分型32-C2）。入院后予一级护理，普食，左下肢胫骨结节骨牵引（牵引重量初始8kg，根据X线复查调整），脱水消肿（甘露醇125mlq12h）、止痛（塞来昔布200mgbid）等治疗。目前患者牵引第3天，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP132/85mmHg），左下肢牵引装置在位，主诉左大腿持续性钝痛（VAS评分4分），夜间加重，睡眠受影响；左足背动脉搏动可触及，趾端皮肤红润，皮温正常，跖屈、背伸活动可；无咳嗽、咳痰，无腹胀、便秘；饮食、二便正常，情绪焦虑，反复询问“牵引要做多久？会不会留后遗症？”。

护理评估

1.身体评估：左下肢置于布朗架上，胫骨结节处钢针固定，针孔周围皮肤无红肿、渗液，敷料干燥；牵引绳与左下肢纵轴一致，滑轮无卡阻，牵引锤悬空（现重量调整为7kg）；左大腿肿胀（周径较健侧粗4cm），皮肤无破损，无张力性水疱；左足背动脉搏动2+（健侧2+），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤3秒）；左踝、趾关节活动可，肌力5级（0-5级评分）。

2.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力（个体经营货车司机），受伤后担忧无法工作影响家庭收入，对牵引治疗原理及骨折愈合时间认知不足，多次向家属抱怨“躺着太难受”，家属（妻子）全程陪护，表现出紧张，但缺乏照护经验（如不知如何协助翻身、观察末梢血运）。

3.疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时疼痛4分，活动（如调整体位）时6分，夜间平卧时因肌肉牵拉疼痛加剧至5分，无放射痛，疼痛性质为“胀痛伴牵拉感”，未出现止痛药不良反应（如恶心、便秘）。

已实施护理措施及效果

1.牵引装置维护：每日2次检查牵引弓螺母是否拧紧（现无松动），牵引绳是否与患肢纵轴一致（通过标记牵引绳与床沿的位置确认），滑轮是否灵活（用手轻推牵引锤，观察是否顺畅滑动），牵引锤是否悬空（离地约30cm）；定期清洁钢针针孔（0.5%碘伏消毒bid），目前针孔周围无渗液、无异味。

2.肿胀管理：抬高患肢（布朗架高度超过心脏水平20cm），指导家属从足背向大腿远端按摩（避开骨折部位），每日3次，每次10分钟；配合气压治疗（bid，30分钟/次），目前左大腿周径较入院时缩小1cm（由52cm降至51cm）。

3.疼痛干预：遵医嘱口服塞来昔布200mgbid（10:00、22:00服用），疼痛加重时临时予洛芬待因片1片（已使用2次，效果可）；指导患者使用放松技巧（如缓慢深呼吸、听轻音乐），夜间调整体位时协助托扶患肢（减少牵引绳牵拉），目前静息痛VAS评分降至3-4分，夜间睡眠时长由3小时延长至5小时。

4.并发症预防：

-压疮：使用气垫床（压力40mmHg），每2小时协助轴线翻身1次（一人托扶患者肩部，一人托扶髋部及患肢，保持身体纵轴一致），翻身时检查骶尾部、足跟皮肤（目前无红肿）；骨突处（足跟）垫软枕，减少局部受压。

-深静脉血栓（DVT）：除气压治疗外，指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日5组），观察双下肢周径（左小腿36cm，右小腿35cm，差值＜2cm），无皮肤温度升高或色素沉着。

-关节僵硬：指导患者主动活动左足趾（背伸、跖屈、内收、外展），每日4次，每次10分钟；被动活动左膝关节（由护士辅助屈膝至30°，每日2次），目前左膝关节活动度无受限。

-坠积性肺炎：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽），每日3次；鼓励多饮水（1500-2000ml/日），目前无咳嗽、咳痰。

5.心理护理：责任护士每日与患者沟通2次（晨间护理、晚间巡视），用通俗语言解释牵引目的（“通过牵引拉直骨折断端，减少疼痛，为手术做准备”），告知牵引通常需2-4周（根据复查X线结果调整）；分享同类患者康复案例（如“42岁的王师傅牵引3周后手术，现在术后3个月已能拄拐行走”）；鼓励家属参与照护（如协助按摩下肢、准备患者爱吃的食物），目前患者焦虑情绪缓解（SAS评分由入院时52分降至45分，正常≤50分）。

现存护理问题及改进方向

1.问题一：牵引有效性需动态监测

患者昨日复查左股骨X线显示“断端对位50%，对线可”，未达到理想复位（需≥70%）。分析原因：患者夜间