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脾破裂手术的护理个案

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”入院。患者于2小时前骑摩托车与汽车相撞，倒地后出现左上腹持续性剧痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，无呕血及黑便。受伤后自觉头晕、乏力，出冷汗，无昏迷及意识障碍。急诊送入我院，入院时查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性。血常规检查示：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。腹部CT检查提示：脾破裂，腹腔内大量积液。初步诊断为外伤性脾破裂、失血性休克，立即完善术前准备，急诊行剖腹探查术+脾切除术。

二、术前护理

（一）急救护理

患者入院时处于失血性休克早期，急救护理的关键在于快速补充血容量、纠正休克。立即建立两条以上静脉通路，选用18G或20G静脉留置针，快速输注平衡盐溶液和胶体液，如羟乙基淀粉注射液，以迅速恢复有效循环血量。同时，遵医嘱采集血标本进行交叉配血试验，紧急备血，为输血治疗做好准备。密切监测生命体征，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，并记录尿量，观察尿液颜色及性状，以评估肾脏灌注情况。患者出现面色苍白、四肢湿冷，给予保暖措施，如加盖棉被，但避免使用热水袋，防止烫伤。

（二）病情观察

严密观察患者的意识状态、腹部症状及体征变化。注意腹痛的部位、性质、程度及持续时间，有无加重或缓解。观察腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张的范围是否扩大，移动性浊音是否加重，以判断腹腔内出血是否持续。同时，动态监测血常规、凝血功能等指标，及时发现病情变化。患者入院后1小时，血压降至70/45mmHg，脉搏135次/分，提示休克加重，立即报告医生，加快补液速度，并准备急诊手术。

（三）术前准备

在积极抗休克的同时，迅速完成术前准备工作。协助患者进行术前检查，如心电图、胸片等，排除手术禁忌证。告知患者及家属手术的必要性和风险，签署手术知情同意书。术前禁食、禁饮，留置胃管，行胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。留置导尿管，记录每小时尿量，监测肾功能。术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠静脉滴注。

三、术后护理

（一）生命体征监测

术后患者返回病房，立即连接心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，待病情稳定后改为每1小时记录一次。患者术后血压波动在90-105/60-75mmHg之间，脉搏100-110次/分，呼吸20-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上，提示循环功能基本稳定。注意观察患者的意识状态，有无嗜睡、烦躁不安等异常表现，警惕术后并发症的发生。

（二）体位护理

术后6小时内，患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后，生命体征平稳者可改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。鼓励患者在床上适当翻身，活动四肢，促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。术后第2天，协助患者下床活动，先在床上坐起，无头晕、乏力等不适后，再缓慢下床站立，逐渐增加活动量。

（三）伤口及引流管护理

伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。若发现敷料浸湿，及时更换，严格遵守无菌操作原则，防止切口感染。术后第3天，切口换药时，观察切口愈合情况，有无红肿、硬结等炎症表现。

引流管护理：患者术后留置腹腔引流管和导尿管。腹腔引流管用于引流腹腔内积血、积液，促进伤口愈合。护理时注意保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。术后24小时内，引流液为暗红色血性液体，量约300ml；术后48小时，引流液逐渐减少，颜色变淡，改为淡红色浆液性液体；术后72小时，引流液量少于50ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管护理时，保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止泌尿系统感染。术后第3天，患者病情稳定，遵医嘱拔除导尿管，鼓励患者自行排尿。

（四）疼痛护理

术后疼痛是患者常见的不适症状，可影响患者的休息和恢复。评估患者疼痛的程度，采用数字评分法（NRS），将疼痛分为0-10分，0分为无痛，10分为剧痛。患者术后疼痛评分为6-7分，遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，或氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察有无不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。同时，采取非药物镇痛措施，如指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（五）饮食护理

术后早期禁食、禁饮，待胃肠功能恢复后，逐渐恢复饮食。一般术后24-48小时，患者肛门排气后，可开始进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等，避免牛奶、豆浆等易产气食物，防止腹胀。