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护理过期医用器械自查自纠存在问题及整改措施

为全面落实医疗质量安全管理要求，切实保障患者诊疗安全，近期我院护理部联合设备管理科、院感科组成专项工作组，针对全院护理单元使用的医用器械开展了为期两周的过期器械专项自查自纠工作。本次自查覆盖门诊、急诊、病房、手术室、供应室等12个护理单元，重点排查手术器械、急救设备配件、一次性护理耗材、专科治疗器械四类高风险医用器械的效期管理情况。通过现场清点、台账核对、追溯系统查询等方式，共检查各类医用器械2376件（套），发现存在问题的器械68件（套），现将自查中发现的主要问题及后续整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）管理制度执行存在漏洞，效期监管机制不健全

1.台账管理不规范。部分科室未严格执行《医用高值耗材管理规范》要求，存在效期台账记录不全、更新不及时现象。如产科治疗室《一次性使用无菌阴道扩张器》台账仅记录入库数量，未标注生产批号、失效日期；急诊科急救车《一次性使用静脉留置针》台账2024年3月更新后未再登记，导致6支2024年5月已过期的留置针未被及时识别。

2.效期标识不清晰。3个科室的部分器械外包装效期标签因粘贴不牢、液体污染等原因脱落或模糊，无法通过目视化管理快速确认效期。如呼吸内科雾化室3台压缩式雾化器的过滤棉更换周期标签（应每3个月更换）因胶布老化脱落，实际使用中存在超期使用风险；儿科治疗室《一次性使用无菌注射器》外箱标签被酒精擦拭后字迹模糊，需逐一拆包核对才能确认效期。

3.近效期预警机制缺失。现有信息管理系统仅对高值耗材设置效期预警，普通护理器械未纳入预警范围。如供应室2023年12月入库的《可重复使用手术刀柄》（有效期3年），因未设置6个月近效期预警提示，导致2024年6月检查时发现其中5把刀柄的消毒追溯卡显示最后一次灭菌时间为2023年11月（有效期14天），实际已超期未使用。

（二）存储管理不严格，环境条件影响器械效能

1.分区存放未落实。部分科室将不同效期的同类器械混放，未按“先进先出”原则管理。如普外科换药室将2024年8月到期的《无菌纱布块》与2024年12月到期的同规格产品混放于同一货架，导致近期应优先使用的批次未被及时消耗；门诊注射室将2024年4月过期的《一次性使用胰岛素笔用针头》与2025年1月到期的针头叠放，增加了取用时误拿过期产品的风险。

2.存储环境不符合要求。2个科室的器械存储柜温湿度控制不达标，影响部分对环境敏感的器械效期。如新生儿科暖箱备用的《一次性使用胃管》（要求存储湿度≤60%）存放于靠近洗手池的柜内，实测湿度高达72%，导致3包胃管外包装出现轻微霉变；ICU储液罐存放区未安装通风设备，夏季室温长期高于28℃（要求≤25℃），2个批次的《一次性使用负压引流瓶》因高温出现塑料软化变形，虽未超效期但已无法正常使用。

3.废弃器械处理不规范。个别科室存在过期器械未及时移交医疗废物暂存点的情况。如妇科治疗室将2024年3月过期的《一次性使用扩阴器》12包存放于治疗室角落近1个月，未按《医疗废物管理条例》要求分类包装并每日交接，增加了误拿误用风险。

（三）使用环节监管不到位，操作流程存在隐患

1.使用前核查不严格。抽查发现4名护士在操作前未严格核对器械效期，其中2例为低年资护士（工作年限＜3年）。如手术室巡回护士在给患者进行静脉穿刺时，未检查《一次性使用静脉输液器》的失效日期，导致使用了2024年4月已过期的产品（检查时为2024年6月）；急诊留观室护士为患者更换引流袋时，未查看《一次性使用引流袋》外包装的生产批号和失效日期，经追溯发现该批次产品已过期1周。

2.急救设备配件效期管理薄弱。急救类器械因使用频率高、更换需求急，存在配件超期使用现象。如急诊科抢救车配备的《除颤电极片》（有效期2年），因未建立定期清点制度，导致2片2022年5月生产的电极片（应2024年5月到期）在2024年7月仍未更换；ICU呼吸机备用的《呼吸回路管道》（有效期1年）因未标注启用时间，1套2023年6月拆封的管道在2024年7月仍在备用柜中存放（拆封后有效期应为7天）。

3.复用器械灭菌周期管理疏漏。供应室对可重复使用器械的灭菌效期管理存在偏差，部分器械未按规范要求标注灭菌日期和失效日期。如骨科手术使用的《持骨器》《骨锤》等器械，灭菌后仅标注“已灭菌”，未填写具体灭菌日期（规范要求标注年/月/日），导致追溯时无法确认是否在有效期内；1台关节镜手术使用的《灌注泵管》灭菌包外指示卡变色不均匀，但未按要求重新灭菌，存在灭菌不彻底风险。

（四）人员意识与培训不足，责任落实存在盲区

1.效期管理意识薄弱。部分护士对“效期”概念理解片面，仅关注外包装标注的“失效日期”，忽视拆封后有效期、复用器械灭菌有效期等特殊要求。如门诊换药室护士认为《