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跌倒护理事件原因分析及整改措施

跌倒作为医疗机构中常见的不良事件，不仅直接影响患者的康复进程和生活质量，更可能引发医患矛盾，对医疗安全构成严重威胁。近年来，随着老龄化社会的加剧及慢性病患者数量的增加，住院患者跌倒风险显著上升。通过对近三年某三级综合医院68例跌倒护理事件的回溯性分析，结合现场调研、医护患三方访谈及病历资料核查，现从多维度梳理事件发生的核心原因，并针对性提出整改策略，以期为降低跌倒风险、提升护理安全提供实践参考。

一、跌倒护理事件核心原因分析

（一）患者个体风险因素复杂叠加

1.生理功能衰退与疾病影响：68例跌倒患者中，65岁以上老年患者占比82.35%，其中合并2种及以上基础疾病者达76.47%。典型病例显示，83岁的股骨颈骨折术后患者因长期卧床导致肌肉萎缩、平衡能力下降，在首次如厕时未使用助行器；79岁的帕金森病患者因震颤、步态异常，夜间自行起夜时因动作迟缓未及时扶住护栏。此外，23例患者存在视力障碍（白内障、青光眼术后未完全恢复）或听力障碍，对环境提示的感知能力显著降低。

2.药物副作用未被充分重视：37例患者在跌倒前24小时内使用过影响平衡的药物，其中镇静催眠类药物（地西泮、艾司唑仑）占28.24%，降压药（氨氯地平、厄贝沙坦）占23.53%，降糖药（胰岛素、二甲双胍）占17.65%。部分患者因多学科联合用药，药物叠加效应未被系统评估，如1例62岁糖尿病合并高血压患者，晨间同时服用降压药与胰岛素后，因直立性低血压与低血糖叠加，在病房走廊突然晕厥跌倒。

3.患者及家属认知偏差：访谈显示，41例患者（60.29%）认为“自己身体没问题，不需要别人帮忙”，28例家属（41.18%）存在“护士太忙，我们自己能照顾”的心态。部分患者因自尊心或担心麻烦他人，刻意隐瞒如厕、取物等需求，如1例58岁脑梗死恢复期患者，因不愿叫醒陪护家属，夜间独自翻越护栏取床头柜上的水杯，导致坠床跌倒。

（二）护理评估与干预措施执行不到位

1.风险评估流于形式：现行跌倒风险评估主要依赖Morse量表，但部分护士仅在患者入院时完成评估，未根据病情变化动态更新。68例事件中，32例（47.06%）患者在跌倒前3天内病情发生变化（如新增利尿剂使用、意识状态波动），但护理记录中无二次评估记录；19例（27.94%）评估结果与实际风险不匹配，如将“使用降糖药”仅标记为“轻度风险因素”，未结合患者近期血糖波动情况调整分值。

2.个性化干预措施缺失：尽管医院制定了跌倒预防常规（如“防跌倒十知道”），但73.53%的事件中，护理措施未体现个体差异。例如，针对使用镇静药物的患者，仅笼统要求“留陪护”，未具体规定“每2小时巡视并观察意识状态”；针对视力障碍患者，未根据其残余视力水平调整病房物品摆放（如将常用物品固定在触手可及的位置）。

3.健康宣教效果不佳：宣教方式以口头讲解为主（占85.29%），缺乏图文手册、视频演示等辅助工具。46例患者（67.65%）在跌倒后访谈中表示“记不清护士说的内容”，21例（30.88%）家属对“如何协助患者起夜”“何时需要呼叫护士”等关键操作不明确。此外，宣教未覆盖患者的“行为改变阶段”，对“持否认态度”的患者未采取针对性沟通策略（如邀请康复患者分享跌倒经历）。

（三）环境安全隐患未彻底消除

1.病房设施适配性不足：老年病房卫生间扶手高度（平均85cm）与老年患者身高（平均160cm）不匹配，导致抓握困难；4间病房地面因防滑地砖磨损（使用年限超8年），湿水后摩擦系数仅0.3（标准需≥0.5）；夜间照明设计不合理，23例夜间跌倒事件中，18例发生在从病床到卫生间的通道，该区域仅设置地脚灯（照度＜50lux），无法满足视力衰退患者的照明需求。

2.物品管理混乱：15例跌倒事件与病房物品摆放不当直接相关，如轮椅未锁定（5例）、陪护椅未归位（7例）、输液架倾倒（3例）。部分家属为方便照顾患者，将折叠床、行李箱放置在病房通道，护士虽多次提醒但未形成长效管理机制，导致“整改-反弹”循环。

3.特殊时段监管薄弱：晨间（6:00-8:00）和夜间（22:00-6:00）是跌倒高发时段（分别占36.76%和41.18%），前者因护士集中执行治疗操作、患者自行活动增多，后者因陪护人员疲惫、护士巡视间隔延长（部分科室间隔30分钟）。某例72岁慢性阻塞性肺疾病患者，因夜间氧疗面罩脱落，自行坐起调整时未被及时发现，从摇高45°的病床上滑落。

（四）管理体系存在漏洞

1.制度执行缺乏监督：医院虽制定《跌倒预防护理规范》，但未明确“谁来监督、如何监督”。护理部每月抽查病历仅关注评估表是否填写，未核查评估结果与措施的匹配性；科室质控小组多为“自查自评”，对高风险患者的跟踪记录不完整，68例