新型护理技术实操护理文书书写课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

新型护理技术实操护理文书书写课件

01前言

前言站在护士站的电子屏前，我盯着新更新的《2023年护理文书书写规范（修订版）》，指尖无意识地摩挲着胸前的工牌——这已是我从事临床护理工作的第12个年头。这些年，从手写体温单到电子护理记录系统，从“三测单”上的蓝黑墨水痕迹到智能监测设备自动同步的生命体征数据，护理技术的革新正以肉眼可见的速度重塑着我们的工作模式。而护理文书作为护理行为的“镜子”，既要精准反映新型技术的实操过程，又要承载人文关怀的温度——这是我在带教新护士时反复强调的“核心命题”。

记得去年参与省级护理质量督查时，曾翻看过某基层医院的护理记录：“患者术后6小时，使用气压治疗泵干预”一行字下，既无设备参数（压力值、治疗时长），也无患者主观反馈（是否耐受、局部皮肤反应）。这样的记录看似“完成任务”，却让后续护理决策失去了关键依据。那一刻我深刻意识到：新型护理技术的“新”，绝不仅是设备的更新换代，更在于护理文书能否用规范、细致的语言，将技术操作的“每一步”转化为可追溯、可分析的临床证据。

前言今天，我想以一个真实的临床案例为线索，和大家聊聊“新型护理技术实操与护理文书书写”的深度融合——这既是对规范的践行，更是对患者生命的敬畏。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我所在的外科病房收治了一位72岁的患者张阿姨。她因“右股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后转入我科康复治疗。这例患者之所以被选为教学案例，是因为她的护理全程贯穿了多项新型技术：智能压力传感床垫预防压疮、电子镇痛泵精准镇痛、移动护理终端实时记录、快速康复外科（ERAS）理念指导下的早期活动……这些技术的应用，对护理文书的书写提出了更高要求。

具体来说，张阿姨的基线情况如下：

一般资料：女，72岁，退休教师，有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），否认糖尿病、冠心病史；

手术情况：全麻下完成人工全髋关节置换术，术中出血200ml，未输血，术后安返病房时意识清醒，切口敷料干燥，右下肢外展中立位固定；

病例介绍新型技术应用：术后6小时启动气压治疗泵（预防深静脉血栓），术后24小时使用智能翻身垫（每2小时自动调整体位），术后48小时开始经电子镇痛泵（设定背景剂量+患者自控给药模式）镇痛。

03护理评估

护理评估拿到张阿姨的病历后，我们的护理评估并未停留在“生命体征”的表层，而是结合新型技术，从“生理-心理-社会”多维度展开——这也是护理文书书写的第一手素材来源。

生理评估：数据与技术的双重验证术后6小时，我带着移动护理终端（PDA）来到床旁。首先连接智能监护仪，屏幕上立即跳出实时数据：心率88次/分（正常）、血氧饱和度98%（正常）、血压140/85mmHg（较基础值偏高，考虑疼痛应激）。接着，我打开电子镇痛泵的操作界面，查看已输注的药物剂量（舒芬太尼2μg/h，患者自控给药3次，每次0.5μg），并同步记录到护理文书中——这与传统的“手工核对泵入量”相比，减少了人为误差，也让记录更精准。

针对压疮风险，我们使用了“智能压力传感床垫”。床垫内置的传感器每30秒采集一次数据，通过蓝牙传输到护士站的监控平台。评估显示，张阿姨骶尾部压力峰值为32mmHg（正常阈值＜35mmHg），但考虑到她术后活动受限、皮肤弹性减退（Braden评分12分，中风险），仍需重点关注。

心理与社会评估：技术之外的“温度”张阿姨是独女，女儿在外地工作，由老伴陪床。我蹲在她床头，握着她的手问：“阿姨，伤口现在疼不疼？能打几分？”她皱着眉说：“不动的时候3分，翻身的时候得有6分。”我又转向她老伴：“叔叔，您知道怎么用这个呼叫器吗？晚上我们会有智能床垫监测，但您要是觉得阿姨有什么不对劲，一定要及时按铃。”这些对话被我记录在“护理评估-心理社会”栏里——技术可以量化生理指标，但患者的主观感受和照护者的能力，需要用更“柔软”的语言去呈现。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA国际护理诊断标准，梳理出3个主要护理问题，每个诊断都对应着新型技术的应用场景，也为后续文书书写划定了重点。

急性疼痛（与手术创伤、髋关节活动有关）依据：患者主诉“翻身时疼痛6分（数字评分法）”，电子镇痛泵显示患者自控给药频率为每2小时1次（超出常规0.5次/小时），血压较基础值升高10mmHg。

2.有皮肤完整性受损的风险（与术后活动受限、局部压力有关）

依据：Braden评分12分（中风险），智能压力传感床垫显示骶尾部压力峰值32mmHg（接近临界值），患者高龄（72岁）、皮肤弹性减退。

知识缺乏（缺乏髋关节置换术后康复知识）依据