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长期护理保险服务管理文书（2026年版）

目录

一、评估机构 1

（一）评估申请类 1

长期护理失能等级自评表 1

长期护理失能等级评估申请表 3

长期护理失能等级复评申请表 5

（二）评估结论类 7

长期护理失能等级评估结论书 7

长期护理保险护理服务建议 9

二、护理机构 12

（一）服务基础类 12

长期护理保险失能人员档案信息表 12

（二）服务执行类 15

长期护理保险护理服务计划表 15

长期护理保险服务记录单 18

长期护理服务月度汇总表 20

三、经办机构 24

（一）经办管理类 24

长期护理服务满意度评价表 24

长期护理服务质量评价表 27

定点长护服务机构巡查记录表 33

（二）基金结算类 37

长期护理保险基金个人结算清单 37

定点评估机构评估费用结算申报表 39

定点评估机构评估费用拨付表 41

定点长护服务机构护理费用结算申报表 43

定点长护服务机构护理费用拨付表 45

四、名词解释 47

PAGE

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一、评估机构

（一）评估申请类

长期护理失能等级自评表

本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）制定，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估。在申请长期护理失能等级评估时向经办机构提交。（表1）

表1

长期护理失能等级自评表

姓名：

性别：

身份证号：

类别

项目

独立(2)

部分独立(1)(需要帮助)

依赖(0)

选项

（填“0”,“1”,

“2”即可）

a类

进食

独立无须帮助

部分独立

自己能吃，但需辅助

不能独立完成部分或全部靠喂食或鼻饲

洗澡

独立，无须帮助

自己能进出浴室(淋浴、盆浴),独立洗澡

部分独立

需帮助洗一部分(背部或腿)

不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗

大小便控制

独立

自己能够完全控制

部分独立偶尔失控

不能自控失控，需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)

b类

用厕

独立，无须帮助

能独立用厕、便后拭净及整理衣裤(可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆)

不能独立完成

需要帮助用厕、做便后处理(清洁、整理衣裤)及处理尿壶、便盆

不能独立完成不能用厕

穿衣

独立，无须帮助

能独立拿取衣服，穿上并扣好

部分独立

能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带

不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分

床椅转移

独立，无须帮助

自己能下床，坐上及离开椅、凳(可用手杖或助步器)

不能独立完成需帮助上、下床椅

不能独立完成卧床不起

综

自评失能等级为： 级（根据评级规则填A→G级）

说 明

评级规则：

A级：a类b类所有项目均独立；B级：a类1项或b类1-2项依赖；C级：a类b类各1项或b类3项依赖；

D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；

E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；

G级：a类b类所有项目均依赖。

此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当自评等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。

长期护理失能等级评估申请表

本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号）制定，适用于参保人向参保地经办机构申请失能等级评估。（表

2）

表2

长期护理失能等级评估申请表

申请人基本信息

姓 名

身份证号

性 别

年龄

民 族

参保地

省 市 县/区

失能时长(月)

是否经过康复治疗

□是，治疗月数月

□否

是否首次申请

□是□否（上次评估结论

出具时间： 年月）

联系电话

参保类别

□单位职工□退休人员□未就业城乡居民

□按职工参保的灵活就业人员 □其他：

居住状况

□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住

□与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住

□与非亲属关系的人居住 □养老机构 □医疗机构

□其他

居住地址

省 市 区/县 街道/乡

(村)

户籍地址

省 市 区/县 街道/乡

(村)

照护者

当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料：

□配偶 □子女 □亲友 □保姆 □护工

□医疗人员 □无 □其他：

监护人、委托代理人相关信息

本人 委托 作为代理人，代表本人办理长期护理保险失能等级评估相关手续。

姓 名

身份

证号

联系电话

与申请人

关系

□配偶□子女□父母□其他亲属

□雇佣照护者□其他

联系地址