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骨科病历模板范文

患者姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：搬运工籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：腰痛伴右下肢放射痛3月，加重1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现腰部酸胀疼痛，初始程度较轻，休息后可缓解，未予重视。2月前搬运重物（约50kg）时突感腰部“撕裂样”剧痛，随即出现右臀部至右小腿后外侧放射性疼痛，呈电击样，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，伴右足背麻木，无下肢无力、大小便失禁。自行卧床休息并外用“活血止痛膏”（具体成分不详），疼痛稍缓解但未完全消失。1周前因连续搬运货物2小时后上述症状显著加重，腰痛评分（VAS）由3分升至7分（0-10分），右下肢放射痛VAS达6分，行走时需扶拐，步幅缩短至约30cm，夜间因疼痛影响睡眠（每晚入睡后约2小时痛醒），遂至我院就诊。病程中无发热、盗汗，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，饮食、二便（排尿费力，无尿潴留）及体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“左足扭伤”于社区医院行石膏固定1月，愈后无后遗症；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事搬运工作15年，每日负重时间约6-8小时；吸烟10年（约10支/日），饮酒5年（啤酒约2瓶/周）；否认吸毒史；配偶体健，家庭关系和睦。

婚育史：28岁结婚，育有1子（12岁，体健），配偶月经史无特殊。

家族史：父母已故（父因“脑梗死”，母因“肺癌”），否认家族性遗传病史及骨科相关遗传病（如强直性脊柱炎、先天性髋关节脱位等）。

体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，痛苦面容，扶入病房，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。

颈部：对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：见专科检查。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射左（++）、右（+），跟腱反射左（++）、右（+）；双侧巴氏征（-），克氏征（-）。

专科检查

脊柱：生理曲度存在，腰椎活动度：前屈20°（正常约90°）、后伸10°（正常约30°）、左侧屈15°（正常约30°）、右侧屈10°（正常约30°）；L4-5棘突间及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射；右侧直腿抬高试验（Lasegue征）30°阳性（正常＞70°），加强试验（+）；左侧直腿抬高试验60°阴性；股神经牵拉试验（-）；仰卧挺腹试验（+）。

右下肢：皮肤感觉减退区：小腿后外侧（L5支配区）、足背（L5支配区）痛觉减退，触觉存在；肌力：胫前肌、踇长伸肌肌力4级（正常5级），股四头肌肌力5级；肌张力正常；右足背动脉搏动可及，皮温较左侧略低（约低0.5℃），无明显肿胀。

左下肢：感觉、肌力、肌张力正常，直腿抬高试验75°阴性。

辅助检查

外院资料（2023年9月20日）：腰椎正侧位X线：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙略变窄，余椎体未见明显骨质破坏及骨折。

本院急诊（2023年10月15日）：血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%65%，Hb145g/L，PLT220×10?/L；CRP8mg/L（正常＜10mg/L）；血沉（ESR）12mm/h（正常＜20mm/h）；腰椎CT（平扫+三维重建）：L4-5椎间盘向后方突出约5mm，右侧为著，压迫右侧神经根及硬膜囊，局部椎管矢状径约9mm（正常＞12mm），黄韧带无增厚，椎体边缘可见轻度骨质增生。

初步诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-5，右侧型）

2.腰椎管狭窄症（L4-5节段，继发性）

诊断依据

1.中年男性，长期重体力劳动史，急性加重诱因明确（搬运重物）。

2.症状：腰痛伴右下肢放射痛、麻木，咳嗽时加重，行走困难。

3.体征：L4-5棘突间压痛伴放射痛，右侧直腿抬高试验30°阳性，加强试验（+），右下肢L5支配区感觉减退，胫前肌肌力4级。

4.辅助检查：腰椎CT示L4-5椎间盘突出5mm，压迫神经根及硬膜囊，局部椎管狭窄（矢状径