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冠心病患者健康管理服务规范

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的常见心血管疾病。针对冠心病患者的健康管理需遵循科学性、个体化、持续性原则，通过系统干预降低急性心血管事件风险，改善生活质量，延长预期寿命。具体服务规范如下：

一、服务对象界定

服务对象为经二级及以上医院明确诊断的冠心病患者，包括稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死（病程≥3个月且病情稳定）、冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）术后3个月以上且无严重并发症者。排除标准包括：急性冠脉综合征（如不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）急性期（发病≤1个月）、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、未控制的严重心律失常（如持续性室性心动过速）、合并恶性肿瘤晚期或严重肝肾功能不全（血肌酐＞300μmol/L或肝功能Child-PughC级）、精神疾病无法配合管理的患者。

二、基础信息管理

健康管理服务启动前需完成首次健康档案建立，内容包括：（1）一般信息：姓名、年龄、性别、联系方式、居住地址、文化程度、职业、医保类型；（2）病史信息：冠心病确诊时间、诊断依据（心电图、冠脉造影等检查结果）、既往心肌梗死/血运重建史（时间、术式、支架类型/桥血管数量）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾病等）及控制情况；（3）生活方式信息：吸烟史（每日吸烟量、烟龄、戒烟意愿）、饮酒史（饮酒类型、频率、单次饮酒量）、饮食习惯（每日盐/油摄入量、主食/蔬菜/肉类比例）、运动习惯（运动类型、频率、单次时长）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数、每日总睡眠时间）；（4）用药信息：当前使用药物名称、剂量、用药频率、依从性（漏服情况、自行调整剂量史）、药物不良反应（如阿司匹林引起的牙龈出血、他汀类药物导致的肌痛）；（5）辅助检查信息：近6个月内的血脂（LDL-C、HDL-C、TC、TG）、血糖（空腹/餐后2小时、HbA1c）、肝肾功能、心电图、心脏超声（左室射血分数、室壁运动）结果。档案需通过电子系统动态更新，确保信息准确性和可追溯性。

三、风险分层评估

首次建档后1周内完成心血管风险评估，后续每3个月复评1次。评估工具采用结合临床指标与生物标志物的综合评估法：（1）临床指标：年龄（男性＞55岁、女性＞65岁）、血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、LDL-C水平（未使用他汀类药物者≥3.4mmol/L，使用后仍≥1.8mmol/L）、HbA1c≥7.0%、吸烟状态、早发心血管病家族史（男性一级亲属＜55岁、女性＜65岁发病）；（2）生物标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）＞3mg/L、NT-proBNP＞450pg/mL（年龄＜50岁）或＞900pg/mL（年龄50-75岁）或＞1800pg/mL（年龄＞75岁）提示心肌损伤或心功能不全；（3）根据评估结果将患者分为低危、中危、高危三层：低危（无上述危险因素或仅1项且控制达标）、中危（2-3项危险因素未达标）、高危（≥4项危险因素未达标或既往1年内发生过心肌梗死/血运重建）。风险分层结果作为后续干预方案制定的核心依据。

四、生活方式干预

（一）饮食管理

制定个体化膳食计划，遵循“低钠、低饱和脂肪、高膳食纤维”原则。每日食盐摄入量≤5g（相当于1啤酒瓶盖），避免腌制食品（如咸菜、火腿）、酱油（10mL酱油≈1.5g盐）；饱和脂肪酸摄入≤总热量的7%（约20g/天），限制动物脂肪（猪油、牛油）、肥肉、动物内脏，推荐使用橄榄油、菜籽油（每日25-30g）；胆固醇摄入≤200mg/天（1个鸡蛋约含200mg胆固醇，每周不超过4-5个全蛋）；膳食纤维摄入25-30g/天，增加全谷物（燕麦、糙米）、新鲜蔬菜（每日≥500g，深色蔬菜占50%以上）、水果（每日200-350g，避免高糖水果如荔枝、龙眼过量）；蛋白质来源以鱼类（每周≥2次深海鱼）、禽类（去皮）、豆类为主，每日摄入50-75g；合并糖尿病者需控制碳水化合物总量（占总热量50-60%），选择低升糖指数食物（如全麦面包、荞麦）。指导患者使用膳食日记记录每日饮食，每2周由健康管理师核对并调整方案。

（二）运动康复

根据心功能状态制定运动处方，稳定期患者推荐有氧运动结合抗阻训练。有氧运动以中等强度为主（运动时心率达到（220-年龄）×60%-70%，主观感觉“有点累但能说话”），包括快走（60-70步/分钟）、游泳（每次20-30分钟）、骑自行车（速度12-16km/h），每周5次，每次30-45分钟；抗阻训练选择轻阻力器械（如弹力带）或自重训练（如靠墙静蹲），每周2-3次，每组8-12次，间隔48小时；运动前需进行5-10分钟热身（如关节活动、慢走），运动后5-10分钟整理（如拉伸、慢走）。运动禁忌包括：静息心率＞