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远程医疗会诊协议书

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写医疗机构地址]

统一社会信用代码：[填写代码]

联系电话：[填写电话]

乙方（患者/其授权代理人）：[填写患者姓名]

身份证号：[填写身份证号]

住址：[填写住址]

联系电话：[填写电话]

（若乙方为患者代理人，需增加：与患者关系：[填写关系]，患者授权范围：[填写授权范围]）

丙方（邀请方/接收方医疗机构）[如存在]：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写医疗机构地址]

统一社会信用代码：[填写代码]

联系电话：[填写电话]

鉴于甲方具备开展远程医疗会诊的资质和能力，乙方因诊疗需要希望接受甲方的远程医疗会诊服务，丙方（如存在）作为邀请方或接收方参与本次会诊。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《互联网诊疗管理办法（试行）》及相关法律法规的规定，甲乙丙方（如适用）在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条会诊目的与依据

甲乙丙方（如适用）一致同意，乙方因[填写具体疾病诊断或需要解决的问题]，希望通过远程通信技术，由甲方组织安排医务人员，就乙方所患疾病进行远程医疗会诊，以获取专业的诊疗意见。本次会诊依据国家及地方相关法律法规、医疗技术规范，并基于乙方提供的病情信息及甲方的专业能力。

第二条会诊内容与方式

2.1本次远程医疗会诊的主要内容为：[详细描述需要会诊的疾病诊断、主要症状、体征、需要解决的疑难问题或需要讨论的治疗方案等]。

2.2远程会诊将采用[视频会议/音频通话/图文传输等，选择一项或多项]方式进行。

2.3本次会诊将使用甲方提供的远程医疗会诊平台/系统：[填写平台名称或网址]。

2.4参与本次远程会诊的甲方医务人员包括：[列出参与会诊的医生姓名、职称、执业医师资格证号]，乙方为：[填写患者姓名或代理人姓名]。（如丙方参与，应列出参与会诊的丙方医务人员信息）

2.5会诊流程安排如下：

(1)甲方将在收到乙方会诊申请后[填写时间，如：X个工作日内]与乙方联系，确认会诊时间及具体要求。

(2)会诊前，乙方应准备好必要的病历资料、影像学检查结果等，并通过约定方式提交给甲方或指定的会诊平台。

(3)会诊定于[填写具体日期][填写具体时间]，会诊时长预计约[填写时长]分钟。

(4)会诊开始前，甲方将提前[填写时间]通过[电话/短信/平台通知]等方式通知乙方连接远程会诊系统/会议号及密码。

(5)会诊过程中，甲乙丙方（如适用）医务人员将根据病情进行沟通、讨论，形成会诊意见。

(6)会诊结束后，甲方将在[填写时间，如：X个工作日内]向乙方（或其转诊的医疗机构）提供《远程医疗会诊记录》或《远程医疗会诊意见书》。

第三条甲方的权利与义务

3.1甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的病情信息、病史资料及各项检查结果，并对信息的真实性负责。

3.2甲方有权按照约定安排具备相应资质的医务人员参与本次远程会诊，并确保参与医务人员符合国家法律法规及行业规范要求。

3.3甲方有义务提供稳定、安全、符合标准的远程医疗会诊平台和技术支持，保障会诊活动的顺利进行。

3.4甲方有义务在约定的时间内完成会诊，并出具规范的远程医疗会诊记录或意见。

3.5甲方有义务对乙方在会诊过程中提供的个人信息、病情资料等严格保密，采取有效技术和管理措施防止信息泄露、篡改或丢失，并符合国家关于个人信息保护和医疗健康信息安全的相关法律法规要求。

3.6甲方有义务按照本协议约定及国家/地方规定收取会诊服务费用（如适用）。

3.7甲方应承担因其医务人员在会诊过程中的过错行为（如违反诊疗规范、操作失误、泄露患者隐私等）给乙方造成的损害所应承担的赔偿责任。

第四条乙方的权利与义务

4.1乙方有权获得约定的远程医疗会诊服务。

4.2乙方有权了解参与会诊的医务人员资质，并有权要求更换不符合资质的医务人员。

4.3乙方有权要求甲方提供符合标准的会诊意见，并有权将此意见作为后续诊疗参考。

4.4乙方有义务如实在会诊前向甲方（或指定平台）提供完整的病情信息、病史、过敏史、正在使用的药物等，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.5乙方有义务按照约定的时间连接远程会诊系统，并配合会诊过程的沟通与记录。

4.6乙方有义务遵守甲方远程医疗会诊平台的用户协议及使用规则。

4.7乙方有义务按照本协议约定及国家/地方规定按时足额支付会诊服务费用（如适用）。

4.8乙方应自行或通过其转诊的医疗机构承担本次会诊意见采纳后的后续治疗责任，并应因其自身原因（如未遵从会诊意见、未及时进行后续治疗等）导致的损害承担相应责任