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骨科病历简介的书写格式及范文

骨科病历作为临床诊疗的核心记录，需完整、准确、规范地反映患者病情演变及诊疗过程。其书写需遵循医学逻辑，注重细节描述，尤其需突出骨科专科特点，如损伤部位的局部体征、功能障碍程度、影像学特征等。以下从书写格式规范与具体范文两部分展开说明，内容紧密结合临床实际，涵盖门急诊与住院病历要点。

一、骨科病历书写格式规范

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址（或联系方式）、就诊日期、记录日期、病史陈述者（需注明与患者关系及可靠性）。需注意职业与损伤的关联性（如建筑工人易多发坠落伤，长期伏案者易患颈椎病），住址需具体到乡镇/街道层级，但避免暴露隐私信息。

（二）主诉

以患者感受最明显、最痛苦的症状或体征为核心，结合部位、性质、持续时间简明表述（一般不超过20字）。骨科主诉常见模式为“部位+症状（疼痛/肿胀/活动受限）+时间”，如“左膝疼痛伴屈伸不利1月余，加重3天”；或“高处坠落致右腕肿痛、畸形2小时”。需避免笼统描述（如“全身疼痛”），应定位具体解剖区域（如“腰骶部”“右肩锁关节区”）。

（三）现病史

为病历核心内容，需按时间顺序详细记录病情发展全过程，重点包括：

1.起病情况：明确诱因（如外伤需记录致伤机制，如“行走时被电动车撞倒，左膝跪地”；非外伤需描述起病形式，如“无明显诱因下晨起出现右肩酸痛”）、时间（精确到分钟或小时，外伤需记录具体时刻）。

2.主要症状特点：疼痛需描述性质（锐痛/钝痛/放射痛）、程度（VAS评分）、加重或缓解因素（如“负重时疼痛加剧，休息后减轻”）；肿胀需记录范围（“右踝至小腿中下1/3”）、皮肤温度（“皮温升高”或“皮温正常”）；活动受限需量化（“主动屈膝仅达90°，被动可至120°”）。

3.诊疗经过：外院或本院既往检查结果（如“外院X线提示左桡骨远端骨折”）、治疗措施（“自行外用云南白药气雾剂，疼痛无缓解”）及效果（“口服塞来昔布后疼痛减轻2天，停药后复发”）。

4.伴随症状：需鉴别相关系统受累，如脊柱损伤需询问有无肢体麻木、大小便障碍；关节疼痛需询问有无发热、皮疹（排除风湿性疾病）。

5.一般情况：记录饮食、睡眠、体重变化（如“近1月体重下降3kg”），辅助判断慢性消耗性疾病可能。

（四）既往史

重点询问与当前疾病相关的病史，如：

-骨骼肌肉系统疾病：骨折史（需记录部位、治疗方式及愈合情况，如“10年前左尺骨骨折，行石膏固定后愈合良好”）、关节置换史、骨质疏松症（需注明骨密度T值）；

-其他系统疾病：高血压（需记录血压控制水平，如“规律服用氨氯地平，血压维持130/80mmHg”）、糖尿病（空腹血糖值及用药）、凝血功能异常（如“长期服用华法林，INR2.0-2.5”）；

-过敏史：明确药物/食物过敏类型及反应（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。

（五）个人史

包括职业（如“搬运工15年”提示慢性劳损可能）、生活习惯（“每日饮酒2两×10年”影响骨代谢）、运动爱好（“长期跑马拉松”可能导致膝关节损伤）、吸烟史（“吸烟20支/日×20年”影响骨折愈合）。

（六）家族史

询问直系亲属中有无骨肿瘤（如多发性骨软骨瘤）、遗传性骨病（如成骨不全）、风湿免疫性疾病（如强直性脊柱炎）病史。

（七）体格检查

需遵循“望、触、动、量”四步专科检查法，结合全身检查：

1.望诊：观察局部皮肤（有无瘀斑、破溃、色素沉着）、肢体形态（“右下肢短缩约2cm，外旋45°”）、肌肉萎缩（“股四头肌周径左45cm，右42cm”）、步态（“跛行，患侧负重时间缩短”）。

2.触诊：压痛定位（“右胫骨结节处压痛（+）”）、皮温（“局部皮温较对侧升高1℃”）、包块（“腘窝可触及5cm×3cm质韧包块，活动度差”）、骨擦感（“右腕部可及骨擦感”）。

3.动诊：主动与被动活动度（“右肩外展主动30°，被动80°”）、关节稳定性（“抽屉试验（+），提示前交叉韧带损伤”）、肌肉力量（“股四头肌肌力3级（Lovett分级）”）。

4.量诊：肢体长度（“双侧髂前上棘至内踝尖距离：左78cm，右75cm”）、周径（“髌上10cm周径：左40cm，右38cm”）、关节活动角度（“左膝屈曲0°-120°，伸直0°”）。

5.神经血管检查：感觉（“小腿前外侧及足背皮肤痛觉减退”）、肌力（“踇背伸肌力4级”）、腱反射（“膝反射减弱”）、血运（“足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间3秒”）。

（八）辅助检查

需按时间顺序记录关键检查结果，重点包括：

-影像学：X线（描述骨折线走向、移位方向，如“左股骨颈可见斜形骨折线，头下型，Pauwels角60°”）