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脓毒症的护理诊断和措施

脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，其病情进展迅速，死亡率高。及时、精准的护理干预是改善患者预后的关键环节。本文将围绕脓毒症患者的护理诊断及对应措施展开详细阐述，旨在为临床护理实践提供系统性的参考。

一、脓毒症患者的核心护理诊断

（一）组织灌注不足

组织灌注不足是脓毒症最核心的病理生理改变，源于全身性炎症反应导致的血管扩张、毛细血管通透性增加及心肌抑制，进而引发有效循环血量锐减和组织缺氧。

（二）气体交换受损

脓毒症常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为顽固性低氧血症。这是由于炎症介质损伤肺泡-毛细血管膜，导致肺水肿、肺不张，肺顺应性下降，通气/血流比例严重失调。

（三）体温调节紊乱

脓毒症患者常出现高热或体温不升。高热源于细菌毒素及炎症因子作用于体温调节中枢；体温不升则多见于病情危重、免疫功能极度低下或老年患者，提示预后不良。

（四）有感染加重的风险

脓毒症本身即为严重感染状态，患者免疫功能显著抑制，加之侵入性操作多、广谱抗生素使用等因素，极易发生二重感染或原有感染灶扩散，导致病情恶化。

（五）焦虑与恐惧

脓毒症患者病情危重，常处于监护室等陌生环境，面对各种侵入性治疗和对死亡的恐惧，极易产生强烈的焦虑、恐惧甚至谵妄等心理问题。

（六）营养失调：低于机体需要量

脓毒症患者处于高分解代谢状态，能量消耗急剧增加，而胃肠功能紊乱、摄入不足，导致严重的负氮平衡，影响组织修复和免疫功能。

二、针对各护理诊断的具体护理措施

（一）针对“组织灌注不足”的护理措施

血流动力学监测：

持续心电监护：密切监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO?）及心电图变化，每15-30分钟记录一次，病情稳定后可适当延长。

有创动脉血压监测：对于休克患者，建议行桡动脉或股动脉穿刺置管，进行有创动脉血压监测，以获得更精准、连续的血压数据，指导血管活性药物的使用。

中心静脉压（CVP）监测：通过深静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉）监测CVP，评估右心前负荷，指导液体复苏。

尿量监测：严格记录每小时尿量，维持尿量0.5ml/kg/h。尿量是反映肾灌注和循环状态的敏感指标。

乳酸监测：动态监测动脉血乳酸水平及其清除率。乳酸水平升高提示组织缺氧，其清除率可反映复苏效果。

液体复苏与循环支持：

早期目标导向治疗（EGDT）：在脓毒症休克确诊后立即启动。在最初6小时内达到以下目标：CVP8-12mmHg；平均动脉压（MAP）≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉血氧饱和度（ScvO?）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO?）≥65%。

液体选择：首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）进行快速扩容。若CVP达标但组织灌注仍不足，可考虑使用胶体液（如白蛋白）。

血管活性药物应用：当充分液体复苏后MAP仍低于65mmHg时，应及时使用血管活性药物。常用药物包括去甲肾上腺素（首选）、多巴胺、血管加压素等。护理时需注意：

单独通路：血管活性药物应通过中心静脉通路输注，并使用单独的静脉通路，避免与其他药物混合。

精确控制：使用注射泵精确控制药物输注速度，根据血压调整剂量，避免血压剧烈波动。

防止外渗：严密观察穿刺部位，防止药物外渗导致局部组织坏死。一旦发生外渗，应立即停止输注，并使用酚妥拉明等药物局部封闭。

体位护理：

建议患者采取头高足低位（Trendelenburg体位），即床头抬高15-30°，床尾抬高20-30°，以利于下肢静脉回流，增加回心血量。

病情允许时，可适当翻身，但动作应轻柔，避免影响血流动力学稳定。

（二）针对“气体交换受损”的护理措施

呼吸功能监测：

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度。

持续监测SpO?，维持SpO?≥94%。

定期进行动脉血气分析（ABG），监测PaO?、PaCO?、pH值及乳酸等指标，评估呼吸功能及酸碱平衡状态。

氧疗与呼吸支持：

氧疗：根据患者缺氧程度选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧（包括储氧面罩）。

无创正压通气（NIPPV）：对于轻中度呼吸衰竭、神志清楚、能配合的患者，可尝试NIPPV，以改善氧合，减少呼吸功。

有创机械通气：一旦患者出现严重低氧血症（如PaO?/FiO?150mmHg）、呼吸窘迫、意识障碍或气道保护能力丧失时，应立即行气管插管并给予机械通气。

模式选择：常采用容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），对于ARDS患者，推荐采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）和适当的呼气末正压（PEEP）进行肺保护通气策略。

气道管理：严格执行无菌操作，按需吸痰，保持气道通畅。妥善固定气管插管，防止脱出。定期进行气囊压力监测，维持气囊压力在25-30cmH?O。

促进有效通气：

定时翻身、拍背，鼓励并协助患者咳嗽、咳痰。

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