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压疮护理中的护理评估与计划制定教案

第一章压疮基础知识回顾

什么是压疮?压疮是指皮肤及其下方软组织由于长时间持续受压,导致局部血液循环障碍,组织缺血缺氧,最终发生组织坏死和溃疡的一种常见并发症。压疮最常发生在身体骨突部位,如骶尾部、髋部、足跟等,也可能出现在医疗器械与皮肤接触的部位,如氧气管、导管固定处等。压疮不仅严重影响患者的生活质量,造成疼痛和心理负担,还会显著增加医疗费用和护理工作量,延长住院时间。预防压疮的发生是护理工作的重要职责,需要护理人员具备扎实的专业知识和敏锐的观察能力。形成机制持续受压导致局部缺血坏死高发部位骨突处及器械压迫处护理意义

压疮的分期与分类准确判断压疮的分期对于制定针对性的护理计划至关重要。国际上普遍采用美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)的分期标准,将压疮分为五个阶段。每个阶段都有明确的临床特征和护理重点。10期(高危期)皮肤完整无破损,但局部出现持续性发红且按压不褪色,提示深层组织可能已经受损。此期是预防的黄金时期。21期(红斑期)局部皮肤出现红肿、温热或硬结,表皮层开始受损,但尚未破溃。及时干预可完全恢复。32期(浅表溃疡期)部分皮肤层缺损,形成浅表溃疡,真皮层暴露,可见粉红色伤口床,可能伴有水疱形成。43期(深层溃疡期)全层皮肤缺损,皮下脂肪组织暴露,但骨骼、肌腱和肌肉尚未暴露。伤口可能出现潜行或窦道。54期(坏死期)

骨突部位与压疮高发区域仰卧位高发部位枕骨后部肩胛骨骶尾部(最常见)足跟部肘部侧卧位高发部位耳廓肩峰髋部大转子膝关节内外侧踝关节外侧

第二章压疮风险评估

护理评估的核心目标识别高危患者通过系统评估筛查出压疮高风险人群,实现早期预警和重点关注。分析危险因素全面评估患者的内外部危险因素,包括年龄、疾病、营养状况、活动能力等多个维度。制定护理计划基于评估结果,为每位患者量身定制个性化的预防或治疗方案,确保护理措施精准有效。科学的评估是精准护理的前提,只有准确识别风险,才能有效预防压疮的发生。

常用风险评估工具布莱登量表BradenScale国际最广泛使用的压疮风险评估工具,包含6个维度,总分6-23分,分数越低风险越高。≤9分:极高风险10-12分:高风险13-14分:中度风险15-18分:低风险诺顿量表NortonScale经典的压疮风险评估工具,包含5个维度,简单易用,适合快速筛查。身体状况精神状况活动能力移动能力失禁情况辅助评估综合评估结合格拉斯哥昏迷量表评估意识状态,营养风险筛查工具评估营养状况。

布莱登量表六大维度详解布莱登量表通过6个维度全面评估患者的压疮风险,每个维度评分1-4分(活动能力1-3分),分数越低表示风险越高。深入理解每个维度的评估要点,是准确使用量表的关键。1感知觉能力评估患者对压力相关不适的感知和反应能力。完全受限(1分)、重度受限(2分)、轻度受限(3分)、无损害(4分)。2潮湿程度评估皮肤暴露于潮湿环境的程度。持续潮湿(1分)、经常潮湿(2分)、偶尔潮湿(3分)、很少潮湿(4分)。3活动能力评估患者的身体活动程度。卧床不起(1分)、坐椅(2分)、偶尔走动(3分)。活动能力直接影响局部血液循环。4移动能力评估患者改变和控制体位的能力。完全不能移动(1分)、重度受限(2分)、轻度受限(3分)、无限制(4分)。5营养状况评估患者的营养摄入情况。很差(1分)、可能不足(2分)、适当(3分)、良好(4分)。营养不良延缓组织修复。6摩擦力与剪切力

评估实例分享案例:老年糖尿病患者患者信息:75岁男性,因脑卒中入院,伴有糖尿病史10年,目前右侧肢体偏瘫,长期卧床。布莱登量表评分感知觉:2分(重度受限,偏瘫侧无感觉)潮湿度:2分(经常出汗,偶有尿失禁)活动能力:1分(完全卧床)移动能力:2分(需要协助才能改变体位)营养状况:2分(食欲不振,蛋白摄入不足)摩擦力/剪切力:2分(移动时需要中等程度协助)总分:12分,属于高风险组

第三章护理计划制定原则

护理计划的关键要素明确目标确定预防或治疗的具体目标、时间节点和预期效果体位管理制定科学的翻身计划和体位变换方案减压装置选择适合患者的减压床垫和辅助工具营养支持提供充足的营养保证组织修复能力持续监测建立评估反馈机制动态调整方案

翻身计划制定细节规律的体位变换是预防压疮最基本也是最有效的措施。科学的翻身计划需要考虑患者的具体情况、病情稳定性、疼痛耐受度等多方面因素。翻身频率卧床患者:每2小时翻身一次轮椅患者:每1小时或每15分钟抬高臀部减压体位角度采用30°侧卧位,避免直接压迫坐骨大转子和大粗隆避免90°侧卧,防止局部压力过大辅助工具使用翻身单、滑动垫等工具减少拖拉产生的摩擦力和剪切力翻身记录要点准确记录翻身时间和体位描述皮肤状况和异常发现标注患者疼痛或不适反应记录使用的辅助设备特殊情况处理手术后或病情不稳定患者:咨询