临床肿瘤内科手册.docxVIP

临床肿瘤内科手册

临床肿瘤内科诊疗需遵循规范化与个体化结合的原则，涵盖肿瘤诊断、治疗决策、支持治疗及长期管理等多个环节。以下从核心诊疗流程及关键技术要点展开阐述。

一、肿瘤诊断与评估

（一）病史采集与体格检查

详细的病史采集是诊断的基础。需重点记录：①肿瘤相关症状的起始时间、进展速度（如咳嗽伴痰中带血的持续时间、体重下降幅度）；②危险因素暴露史（吸烟指数、职业暴露、肿瘤家族史）；③既往诊疗经过（外院病理报告、已行治疗方案及疗效）；④合并症（糖尿病、冠心病等影响治疗选择的基础疾病）。体格检查应系统全面，特别关注：①浅表淋巴结（锁骨上、腋窝、腹股沟）的大小、活动度、压痛；②原发灶特征（如乳腺肿块的位置、边界、与皮肤粘连情况）；③转移体征（肝大、腹水、骨压痛）。

（二）辅助检查

1.影像学检查：CT平扫+增强是胸腹部肿瘤的首选，可清晰显示肿瘤大小、侵犯范围及淋巴结转移（如肺癌的纵隔淋巴结短径＞1cm提示转移可能）。MRI对中枢神经系统、软组织肿瘤分辨率更高（脑转移瘤的T1增强扫描可见环形强化）。PET-CT用于评估全身转移（SUVmax＞2.5提示恶性可能），但需注意炎症灶可能导致假阳性。

2.病理学检查：是诊断金标准。获取病理标本的方式包括：①穿刺活检（超声或CT引导下，适用于深部肿块）；②内镜活检（胃镜、支气管镜获取消化道/呼吸道病灶）；③手术标本（完整切除后送病理）。需特别注意标本固定（10%中性福尔马林，体积为标本的10倍）及取材深度（避免坏死组织）。

3.分子检测：需根据肿瘤类型选择检测靶点。如非小细胞肺癌常规检测EGFR（19del、L858R突变）、ALK（融合）、ROS1（融合）；结直肠癌检测RAS/RAF野生型以指导抗EGFR治疗；乳腺癌检测HER2（IHC3+或FISH阳性）、ER/PR表达。检测方法包括PCR（突变）、FISH（融合）、NGS（多基因panel），需保证标本肿瘤细胞占比≥20%以提高检测准确性。

二、治疗决策与实施

（一）化学治疗

1.药物分类与方案选择：细胞毒药物按作用周期分为：①周期非特异性药物（如顺铂、环磷酰胺），对各期细胞均有杀伤；②周期特异性药物（如紫杉醇、5-氟尿嘧啶），主要作用于S期或M期。方案选择需结合病理类型（肺腺癌常用培美曲塞+铂类，胃腺癌常用奥沙利铂+卡培他滨）、分期（晚期患者以姑息化疗为主，术后辅助化疗需根据复发风险决定疗程）。

2.剂量调整：体表面积（BSA）是计算化疗药物剂量的主要依据（公式：BSA=√(身高cm×体重kg/3600)），但需结合肝肾功能调整：①肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min时，顺铂需减量50%或换用卡铂（卡铂剂量=（目标AUC）×（Ccr+25））；②胆红素＞3倍正常值上限时，多柔比星需停用。

3.不良反应管理：

-骨髓抑制：最常见，需定期监测血常规（化疗后第7-14天为低谷期）。中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.0×10?/L时，予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）2-5μg/kg/d；血小板＜50×10?/L时，可输注血小板或使用白介素-11。

-胃肠道反应：顺铂等高致吐药物需予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）+NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）+地塞米松三联预防；腹泻（如伊立替康所致）需用洛哌丁胺，严重时予奥曲肽。

-神经毒性：奥沙利铂引起的周围神经病变需避免接触冷刺激，出现持续麻木时可予维生素B12；紫杉类的感觉异常可予加巴喷丁对症。

（二）靶向治疗

1.靶点与药物匹配：EGFR敏感突变（19del/L858R）首选一代（吉非替尼）、二代（阿法替尼）或三代（奥希替尼，尤其合并T790M突变时）TKI；ALK融合阳性推荐克唑替尼（脑转移时换用阿来替尼）；HER2阳性乳腺癌使用曲妥珠单抗（联合帕妥珠单抗双靶）；VEGF通路抑制（如结直肠癌）可选贝伐珠单抗（需注意高血压、蛋白尿监测）。

2.耐药处理：靶向治疗平均耐药时间约9-14个月。EGFRTKI耐药后，需再次活检明确机制：①T790M突变（约60%）换用奥希替尼；②MET扩增（约20%）联合MET抑制剂（如赛沃替尼）；③小细胞转化（约5%）改为化疗。

（三）免疫治疗

1.适用人群筛选：PD-L1表达（TPS≥50%推荐单药，1-49%联合化疗）、MSI-H/dMMR（泛瘤种适用）、TMB高（≥10Mut/Mb）为主要生物标志物。常用药物包括帕博利珠单抗（K药）、纳武利尤单抗（O药）。

2.免疫相关不良反应（irAEs）管理：发生率约20-40%，需早识别早处理。①肺炎（干咳、呼吸困难）：CT见磨玻璃影，予泼尼松1-2mg/kg/d，严重时用英夫利昔单抗；②结肠炎（腹泻＞4次/日）：肠镜见