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临床医师交、接班记录模板

交班医师：张XX，住院医师，内科一组，工

交班时间：2024年3月15日08:00

一、1床患者王XX（住院号：202403001）

性别：男，年龄：68岁，入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、心功能KillipII级、2型糖尿病、高血压3级（极高危）。

现病史：患者因“持续性胸痛4小时”于2024年3月14日04:30急诊入院。入院时胸痛评分8分（NRS），伴大汗、恶心，无放射痛；既往有糖尿病史10年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制6-8mmol/L），高血压史8年（氨氯地平5mgqd，血压控制130-150/80-90mmHg）。

诊疗经过：入院后立即启动STEMI救治流程：30分钟内完成心电图（V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I8.2ng/mL，CK-MB65U/L）；05:00予负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素钙0.4mLq12h皮下注射；06:30在局麻下行冠状动脉造影+PCI术（左前降支近段99%狭窄，植入药物洗脱支架1枚，术后TIMI3级血流）。术后返回CCU，予硝酸甘油5μg/min微泵维持扩冠，美托洛尔25mgbid控制心率（目标55-60次/分），沙库巴曲缬沙坦50mgbid改善心功能，胰岛素泵控制血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L）。

目前状况：今晨07:30查体：神清，平卧位，无胸痛；BP128/76mmHg（左上肢），HR58次/分（律齐），双肺底可闻及少量细湿啰音；腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：术后6小时肌钙蛋白I12.5ng/mL（峰值），BNP1800pg/mL（较入院时2200pg/mL下降）；床旁超声：左室前壁运动减弱，LVEF45%。

特殊注意事项：

1.监测重点：每2小时记录血压、心率（注意美托洛尔可能引起的心动过缓，HR＜50次/分需报告）；每日复查肌钙蛋白、BNP，观察下降趋势；

2.用药调整：今日10:00需评估沙库巴曲缬沙坦耐受情况（监测血压，若SBP＜100mmHg需减量）；胰岛素泵速率需根据三餐后2小时血糖调整（今日早餐后2小时血糖目标8-10mmol/L）；

3.未完成事项：预约3月16日心脏MRI评估心肌存活情况；需联系营养科制定糖尿病饮食方案；

4.家属沟通：患者配偶今日8:30来院，需告知PCI术后1年内双联抗血小板治疗的必要性（重点强调出血风险及识别），并解释LVEF45%的意义（日常活动限制：避免用力排便、爬楼梯＞3层）。

二、3床患者李XX（住院号：202403003）

性别：女，年龄：72岁，入院诊断：社区获得性肺炎（重症）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD3级）、II型呼吸衰竭。

现病史：患者因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴气促1天”于2024年3月13日18:00入院。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），咳黄脓痰（量约50mL/d），自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解；1天前出现活动后气促（平地行走10米即需休息），伴夜间不能平卧。既往COPD史15年（规律吸入布地奈德福莫特罗400/12μgbid，急性加重频率2次/年），肺功能FEV1/FVC52%，FEV1占预计值38%。

诊疗经过：入院时血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO252mmHg，PaCO258mmHg，予经鼻高流量氧疗（流量40L/min，FiO260%）后复查血气（30分钟）：pH7.35，PaO278mmHg，PaCO255mmHg；胸部CT示双肺多发斑片影（右肺为著），部分实变；痰培养（3月14日回报）：肺炎链球菌（对青霉素中介，对头孢曲松敏感）；予头孢曲松2gqd静滴+阿奇霉素0.5gqd静滴抗感染，甲泼尼龙40mgqd静滴抗炎，氨溴索30mgtid静推祛痰，异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入解痉；3月14日22:00患者出现意识模糊（GCS评分12分），复查血气（高流量氧疗下）：pH7.28，PaO265mmHg，PaCO268mmHg，予无创正压通气（模式S/T，IPAP18cmH2O，EPAP6cmH2O）后意识转清（GCS15分）。

目前状况：今晨07:30查体：神清，无创通气中（参数同前），呼吸频率22次/分，双肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音；心率102次/分（律齐），腹软，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规（07:00）：WBC12.8×10^9/L（N85%），较前（3月14日16:00WBC15.2×10^9/L）下降