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血透患者的护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期（尿毒症期）、高血压3级（很高危）、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进

透析方式：维持性血液透析（每周3次，每次4小时）

透析龄：2年

血管通路：右前臂自体动静脉内瘘（AVF）

二、病情背景与治疗经过

患者20年前因“反复双下肢水肿”确诊慢性肾小球肾炎，长期口服“缬沙坦”“金水宝”等药物治疗，血压控制不佳（波动于150-180/90-110mmHg）。2023年1月，患者出现恶心、呕吐、乏力、尿量减少（每日约300ml），查血肌酐1280μmol/L、尿素氮38mmol/L、血红蛋白65g/L，诊断为“慢性肾脏病5期”，于当地医院行右前臂自体动静脉内瘘成形术，术后4周开始规律血液透析治疗。

透析初期，患者因对疾病认知不足、担心透析并发症，出现焦虑、失眠症状，且因饮食控制严格（限盐、限水、限磷）产生抵触情绪，多次因体重增长超标（最高达5.2kg）导致透析中低血压、肌肉痉挛。经医护人员反复宣教及心理疏导后，患者逐渐适应透析生活，但仍存在内瘘维护不当、贫血纠正不佳等问题。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：透析前血压160/100mmHg，心率85次/分；透析后血压130/80mmHg，心率78次/分。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），血磷2.3mmol/L（高于正常范围1.1-1.7mmol/L）。

血管通路：右前臂内瘘震颤明显，但穿刺部位有硬结（直径约1.5cm），无红肿、渗液；近1个月内瘘血流量波动于180-220ml/min（目标血流量250ml/min）。

贫血与骨代谢：血红蛋白82g/L（目标值100-120g/L），甲状旁腺激素（PTH）680pg/ml（正常范围15-65pg/ml），钙2.1mmol/L（正常范围2.1-2.5mmol/L）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对透析治疗的长期依赖性存在恐惧，担心“透析会缩短寿命”，情绪易波动，偶有抑郁倾向（PHQ-9量表评分7分，轻度抑郁）。

家庭支持：配偶长期陪伴，子女定期探望，家庭经济状况良好，但患者因“成为家庭负担”产生自责感。

社会功能：退休前为企业职工，透析后社交活动减少，仅偶尔与病友交流，生活重心围绕透析治疗。

（三）自我管理能力评估

饮食依从性：能做到限盐（每日约5g），但常因“口味淡”偷食咸菜；每日饮水量约1200ml（含食物水分），透析间期体重增长2-3kg（基本达标，但仍需警惕）。

内瘘维护：知晓“避免压迫内瘘侧手臂”，但透析后未及时热敷穿刺部位，且偶尔用内瘘侧手臂提重物（如5kg大米）。

用药依从性：规律服用“促红细胞生成素（EPO）”（每周3次，每次10000IU）、“碳酸钙”（每日3次，每次1g），但因“忘记”偶尔漏服“骨化三醇”（每日1次，每次0.25μg）。

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

焦虑/抑郁：与对疾病预后担忧、社交活动减少有关。

营养不良：与蛋白质摄入不足、透析丢失有关。

内瘘功能不良：与穿刺部位硬结、血流量不足有关。

贫血纠正不佳：与EPO反应差、铁储备不足有关。

高磷血症：与饮食磷摄入过多、磷结合剂服用不规范有关。

（二）护理目标

心理状态：患者焦虑、抑郁症状缓解，PHQ-9评分降至5分以下，能主动参与透析治疗决策。

营养状况：血清白蛋白升至35g/L以上，血磷降至1.7mmol/L以下。

血管通路：内瘘穿刺部位硬结消失，血流量稳定在250ml/min以上，无内瘘血栓、感染等并发症。

贫血与骨代谢：血红蛋白升至100g/L以上，PTH降至300pg/ml以下。

自我管理：患者能独立完成饮食控制、内瘘维护及规律用药，透析间期体重增长≤3kg。

五、护理措施

（一）心理护理

认知干预：每周组织患者参加“肾友会”，邀请透析年限超过10年的“老病友”分享经验，帮助患者树立“透析是长期生存手段”的观念；发放《血液透析患者手册》，用漫画形式讲解透析原理、并发症预防等知识，提高患者认知度。

情绪疏导：每次透析时与患者沟通10-15分钟，倾听其诉求（如“担心透析后无法抱孙子”），给予情感支持；指导患者通过深呼吸、听轻音乐缓解焦虑，必要时遵医嘱给予艾司唑仑（每晚1mg）改善睡眠。

家庭支持：鼓励配偶参与护理过程（如协助记录饮水量、监督饮食），让患者感受到家庭关爱；建议子女每周带孙子探望，增强患者生活信心。

（二）营养护理

饮食指导：

蛋白质：每日摄入1.2-1.3g/kg体重（约80-85g），优先选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），避免植物蛋白（如豆制品）。

磷控制：列出“高磷食物清单”（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），指导患者选择低磷食