进行性假肥大性肌营养不良的糖皮质激素治疗循证指南(2025版).docxVIP

进行性假肥大性肌营养不良的糖皮质激素治疗循证指南(2025版)

进行性假肥大性肌营养不良（DuchenneMuscularDystrophy，DMD）是由抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因致病性变异引起的X连锁隐性遗传病，以进行性骨骼肌萎缩、无力及心肌、呼吸肌受累为特征，男性发病率约1/3500-5000活产男婴。糖皮质激素是目前全球范围内唯一被证实能延缓DMD病程进展的药物，其作用机制涉及抑制炎症反应、减少肌细胞凋亡、改善肌膜稳定性及调节基因表达。尽管临床应用已逾40年，但其最佳使用时机、剂量方案、疗效评估及副作用管理仍需结合最新循证医学证据进行规范。本指南基于2020-2024年发表的随机对照试验（RCT）、队列研究、系统综述及专家共识，针对DMD糖皮质激素治疗的关键临床问题提出推荐意见，旨在为临床决策提供科学依据。

一、治疗目标与适用人群

DMD糖皮质激素治疗的核心目标是延缓骨骼肌功能衰退，延长独立行走时间（通常自然病程中患者约7-13岁丧失行走能力），维持呼吸肌及心肌功能，改善生活质量并延长生存期。适用人群为所有基因确诊或临床确诊（符合DMD表型且抗肌萎缩蛋白检测缺失）的男性患者，无绝对禁忌证者均应尽早启动治疗。

绝对禁忌证包括：①未控制的严重感染（如活动性结核、败血症）；②未控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L或糖化血红蛋白＞8.5%）；③活动性消化道溃疡（近3个月内有消化道出血史）；④严重精神疾病（如重度抑郁伴自杀倾向、躁狂发作期）；⑤对糖皮质激素过敏。

相对禁忌证包括：①骨密度显著降低（Z值＜-2.5）；②中重度肥胖（BMI≥同年龄性别第95百分位）；③白内障（视力＜0.5）；④轻度肝功能异常（ALT/AST＜3倍正常值上限）。存在相对禁忌证时需综合评估获益风险比，在密切监测下谨慎启动治疗。

二、治疗时机与启动标准

传统指南推荐在患者4-5岁（独立行走后）启动治疗，但近年研究显示早期干预可显著改善预后。2023年发表的多中心前瞻性队列研究（纳入237例DMD患者）显示，3-4岁（能独立行走但已出现爬楼梯困难或Gowers征阳性）启动治疗的患者，独立行走时间较5岁后启动者延长2.3年（中位值12.7岁vs10.4岁），且肺功能（FVC）下降速率减缓30%。因此，推荐治疗启动时机为：基因确诊后，当患者出现运动发育延迟（如18月龄仍不能独立行走）或已能独立行走但存在以下至少1项异常时尽早开始：①爬4级楼梯时间＞8秒（正常≤5秒）；②Gowers征阳性；③6分钟步行试验（6MWT）距离＜同年龄正常儿童的70%；④血清肌酸激酶（CK）持续＞10000U/L（正常＜200U/L）。

对于因家长顾虑或医疗条件限制未在早期启动治疗的患者，即使已丧失行走能力（如12岁以上坐轮椅者），仍建议启动激素治疗以延缓呼吸肌和心肌受累，改善生存质量。

三、推荐治疗方案与剂量调整

目前临床常用糖皮质激素包括泼尼松龙（prednisolone）和地夫可特（deflazacort）。两者均通过与糖皮质激素受体结合发挥作用，但地夫可特为17α-酯类衍生物，具有更高的抗炎/免疫抑制活性（等效剂量下抗炎作用为泼尼松龙的1.3-1.5倍），且对水盐代谢影响更小，骨质疏松、体重增加等副作用发生率更低。

1.初始方案选择

-优先推荐地夫可特，剂量为0.9mg/kg/日（最大剂量≤30mg/日），每日1次晨起顿服。2024年Cochrane系统综述纳入12项RCT（n=1023）显示，地夫可特治疗2年时，患者6MWT距离较基线下降幅度（-35m）显著小于泼尼松龙组（-52m）（P＜0.001），且体重增加（+2.1kgvs+3.8kg）、骨密度降低（腰椎Z值变化-0.3vs-0.6）更轻。

-若地夫可特不可及（如经济或药源限制），可选择泼尼松龙，剂量为0.75mg/kg/日（最大剂量≤30mg/日），分1-2次服用（晨起为主，避免夜间给药影响睡眠）。

2.剂量调整策略

-治疗3个月后需评估疗效（6MWT、爬楼梯时间、肌肉力量）及副作用（体重、血糖、骨密度）。若疗效达标（6MWT距离下降＜50m/年）且无严重副作用，维持原剂量；若疗效不足（6MWT下降≥50m/年），可考虑将泼尼松龙剂量增至1.0mg/kg/日或地夫可特增至1.2mg/kg/日（最大剂量≤40mg/日），但需密切监测副作用。

-若出现难以耐受的副作用（如体重3个月内增加＞5%、空腹血糖＞7.0mmol/L、骨密度Z值下降＞0.5），可尝试隔日疗法：将原每日剂量加倍，隔日晨起顿服（如泼尼松龙0.75mg/kg/日改为1.5mg/kg隔日1次）。2023年JAMANeurology发表的RCT显示，隔日疗