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脑疝发生的护理措施

一、脑疝的定义与病因

（一）定义

脑疝是指颅内压增高时，脑组织通过颅内某些间隙或孔道向压力较低的部位移位，压迫脑干、血管和神经等重要结构，引起一系列严重临床综合征的疾病状态。其本质是颅内压失衡导致的脑组织空间移位，若不及时干预，可迅速进展为脑死亡。

（二）常见病因

颅内占位性病变：颅内肿瘤（如胶质瘤、脑膜瘤）、颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）、脑脓肿等，占据颅内空间并压迫周围脑组织。

脑水肿：颅脑损伤、脑卒中、感染（如脑炎、脑膜炎）、中毒等因素导致脑组织水分增多，体积增大，推挤脑组织移位。

脑脊液循环障碍：脑积水（如先天性脑积水、肿瘤压迫脑室系统）导致脑脊液积聚，颅内压持续升高。

医源性因素：不恰当的腰椎穿刺（如颅内压高时放液过快）、手术操作不当（如颅内手术中脑组织暴露时间过长）等。

二、脑疝的临床表现

脑疝的典型表现可分为早期、中期、晚期，不同阶段症状差异显著：

（一）早期表现

颅内压增高症状：剧烈头痛（呈持续性、进行性加重）、频繁呕吐（多为喷射性）、视神经乳头水肿（需眼底镜检查发现）。

意识改变：嗜睡、烦躁不安、意识模糊，对刺激反应迟钝。

瞳孔变化：早期可能出现患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），对光反射迟钝，随后逐渐扩大。

生命体征变化：血压轻度升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢（库欣反应早期表现）。

（二）中期表现

意识障碍加重：昏迷状态，对疼痛刺激有反应（如肢体回缩）。

瞳孔明显异常：患侧瞳孔显著扩大，对光反射消失；健侧瞳孔可能正常或轻度缩小。

运动障碍：对侧肢体偏瘫，肌张力增高，病理征阳性（如巴宾斯基征阳性）；严重时出现去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）。

生命体征紊乱：血压显著升高，脉搏减慢，呼吸浅快或不规则。

（三）晚期表现

深度昏迷：对任何刺激无反应，肢体软瘫。

双侧瞳孔散大：双侧瞳孔均扩大，对光反射消失（脑干功能衰竭）。

生命体征衰竭：血压下降，脉搏细速，呼吸微弱、不规则（如潮式呼吸、叹息样呼吸），最终呼吸停止，心跳随之停止。

三、脑疝的护理评估

（一）紧急评估（ABCDE原则）

A（气道）：评估气道是否通畅，有无舌后坠、呕吐物堵塞，必要时立即清理气道并给予吸氧。

B（呼吸）：观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀，监测血氧饱和度（SpO?）。

C（循环）：监测血压、心率、脉搏，评估末梢循环（如皮肤温度、颜色）。

D（意识）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，记录睁眼反应、语言反应、运动反应得分（总分3~15分，≤8分为昏迷）。

E（暴露）：快速暴露患者身体，检查有无头部外伤、肢体畸形等。

（二）专科评估

瞳孔评估：每15~30分钟观察一次瞳孔大小（正常2~5mm）、形状、对光反射，记录双侧瞳孔是否对称。

神经系统体征：检查肢体肌力、肌张力，有无偏瘫、病理征（如巴宾斯基征、奥本海姆征）。

颅内压监测：通过有创颅内压监测仪（如脑室内导管、硬膜外传感器）直接测量颅内压（正常成人颅内压为70~200mmH?O，儿童为50~100mmH?O）。

四、脑疝的急救护理措施

脑疝属于临床急症，急救需遵循“快速降颅压、维持生命体征稳定、准备手术”的原则，具体措施如下：

（一）立即降低颅内压

药物治疗：快速静脉滴注20%甘露醇（125~250ml，30分钟内滴完），或静脉注射呋塞米（20~40mg），必要时联合使用地塞米松（10~20mg静脉推注）减轻脑水肿。

过度通气：使用呼吸机辅助呼吸，将动脉血二氧化碳分压（PaCO?）维持在30~35mmHg（通过降低PaCO?收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压）。

（二）保持呼吸道通畅

立即给予氧气吸入（氧流量4~6L/min），必要时行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助呼吸。

及时清除口腔、鼻腔分泌物，防止误吸和窒息。

（三）体位与环境管理

抬高床头15°~30°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），保持颈部中立位（避免颈部扭曲影响脑血流）。

保持环境安静，避免强光、噪音刺激，减少不必要的搬动。

（四）生命体征监测

持续心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录一次。

观察意识状态（GCS评分）、瞳孔变化，若出现瞳孔散大、呼吸骤停等，立即报告医生并配合抢救。

（五）术前准备

若需手术治疗（如颅内血肿清除术、去骨瓣减压术），立即备皮（头部皮肤清洁）、备血、留置导尿管，完善术前检查（如头颅CT、血常规、凝血功能）。

三、护理评估

护理评估需贯穿脑疝患者救治全程，重点关注以下内容：

（一）病史评估

询问患者既往病史（如颅脑外伤、高血压、肿瘤病史）、发病时间、症状进展速度（如头痛出现时间、呕吐频率）。

了解近期治疗情况（如是否使用脱水剂、是否进行过腰椎穿刺）。

（二）身体评估

意识状态：采用GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应），记录患者