重症优秀个案护理(模)板.docVIP

重症优秀个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXXX]

科室：重症医学科（ICU）

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

出院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]（如未出院则标注“在院”）

诊断：

主要诊断：[例如：感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多发伤等]

次要诊断：[例如：Ⅱ型呼吸衰竭、急性肾损伤（AKI）、电解质紊乱等]

过敏史：[无/青霉素/头孢菌素/其他，注明具体过敏表现]

二、病史摘要

（一）现病史

患者因[具体诱因，如“突发意识障碍伴呼吸困难2小时”“车祸致全身多处创伤1小时”]于[入院时间]急诊入院。入院时查体：体温[XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XX/XXmmHg]，血氧饱和度（SpO?）[XX%]（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min/呼吸机辅助通气）。意识状态[清醒/嗜睡/昏睡/昏迷，GCS评分：XX分]，皮肤[苍白/湿冷/发绀/黄染]，双侧瞳孔[等大等圆，直径XXmm，对光反射灵敏/迟钝/消失]。辅助检查结果：血常规示白细胞计数[XX×10?/L]，中性粒细胞百分比[XX%]；血气分析示pH[XX]，PaO?[XXmmHg]，PaCO?[XXmmHg]，乳酸[XXmmol/L]；生化检查示血肌酐[XXμmol/L]，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[XXng/mL]；影像学检查（CT/MRI/超声）示[例如：“双肺弥漫性渗出性病变”“右侧多发肋骨骨折伴血气胸”“颅脑CT未见明显出血灶”]。

急诊予[紧急处理措施，如“气管插管+呼吸机辅助通气”“液体复苏（晶体液XXmL+胶体液XXmL）”“血管活性药物（去甲肾上腺素XXμg/(kg·min)）泵入”“胸腔闭式引流术”]后，转入ICU进一步治疗。

（二）既往史

慢性疾病：[例如：高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制可；2型糖尿病病史3年，皮下注射“门冬胰岛素30注射液”早12U、晚10U，血糖控制在6-8mmol/L]

手术史：[例如：2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术]

传染病史：[无/乙肝表面抗原阳性（小三阳，肝功能正常）/结核病史（已治愈）]

三、护理评估

（一）入院时护理评估（采用SOAPIE框架）

S（主观资料）：患者/家属主诉[例如：“患者意识模糊，无法交流；家属代诉患者近1周有咳嗽、咳痰，未重视”“患者车祸后烦躁不安，诉胸部及腹部剧烈疼痛”]。

O（客观资料）：

生命体征：[体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?，同病史摘要]

意识与精神：[GCS评分、镇静评分（RASS评分：XX分）、疼痛评分（NRS评分：XX分，如适用）]

循环系统：心律[齐/不齐]，心率[XX次/分]，四肢末梢[温暖/冰凉]，毛细血管充盈时间[2s/2-3s/3s]，中心静脉压（CVP）[XXcmH?O]（如监测）。

呼吸系统：呼吸模式[自主呼吸/呼吸机辅助通气，模式：XX（如SIMV/PCV/APRV），参数：FiO?XX%，PEEPXXcmH?O，潮气量XXmL，呼吸频率XX次/分]，双肺呼吸音[清晰/减弱/消失/闻及干湿啰音]，气道分泌物[量：少/中/多；性质：稀薄/黏稠；颜色：白色/黄色/血性]。

泌尿系统：尿量[XXmL/h]，尿色[清亮/茶色/血尿]，尿管通畅情况[是/否]。

消化系统：肠鸣音[正常/减弱/消失]，腹部[平坦/膨隆/压痛/反跳痛]，胃管引流液[量：XXmL；性质：咖啡色/血性/清亮]。

皮肤与黏膜：皮肤弹性[正常/差]，有无压疮（Braden评分：XX分）、皮肤破损或水肿。

A（护理问题）：

气体交换受损：与[ARDS/肺部感染/气胸/呼吸肌疲劳]有关。

组织灌注不足：与[感染性休克/低血容量性休克/心源性休克]有关。

有受伤的风险：与[意识障碍/烦躁不安/机械通气约束]有关。

有皮肤完整性受损的风险：与[长期卧床/营养不良/水肿]有关。

焦虑/恐惧（家属）：与[病情危重、预后未知]有关。

P（护理计划）：

维持有效气体交换，SpO?维持在92%以上。

改善组织灌注，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5mL/(kg·h)。

预防患者受伤，无坠床、非计划拔管等不良事件。

预防压疮，皮肤完好率100%。

缓解家属焦虑，提高对治疗的依从性。

I（护理措施）：见“四、护理措施”。

E（效果评价）：见“五、护理效果评价”。

（二）动态评估（每日/每班重点评估）

生命体征趋势：记录体温、血压、心率、呼吸、SpO?的变化，分析是否存在感染加重、休克纠正或恶化等迹象。

器官功能评估：

循环：CVP、MAP、尿量、乳酸水