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人类精子库伦理审查同意书

本人[供精者姓名]，身份证号[身份证号]，现自愿参与[精子库名称]人类精子库供精活动。经充分阅读并理解以下全部内容后，确认无疑问或误解，现作出如下知情同意声明：

一、供精目的与性质告知

本精子库为经卫生健康行政部门批准设立的合法机构，严格遵守《人类辅助生殖技术管理办法》《人类精子库管理办法》及相关伦理规范。供精样本仅用于辅助生殖技术（ART）治疗因男方因素或遗传因素无法自然生育的不孕夫妇，以及经伦理审查批准的医学科研用途（科研项目需单独取得供精者书面同意）。样本不得用于商业交易、人体实验或其他非医学目的。

二、医学评估与检查内容

1.基本健康筛查：需提供近6个月内的体检报告（含血常规、肝肾功能、心电图等），并接受本精子库组织的体格检查（身高、体重、血压、第二性征等）。

2.精液质量检测：需完成至少3次精液分析（禁欲3-7天后采集），检测指标包括精液量、精子密度、活力、形态等，符合世界卫生组织（WHO）最新标准（密度≥15×10?/ml，前向运动精子≥32%）方具备供精资格。

3.传染病筛查：需检测乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（HIV-1/2）、淋球菌、支原体、衣原体等，所有指标需为阴性。

4.遗传学检测：需进行染色体核型分析（46,XY）、地中海贫血基因筛查（根据地域高发遗传病调整）、隐性遗传病携带者检测（如囊性纤维化、脊髓性肌萎缩症等），必要时需提供三代以内直系亲属健康史（包括遗传性疾病、精神疾病史）。

5.心理学评估：通过问卷调查及访谈评估心理状态，排除严重心理障碍或精神疾病史。

三、潜在风险与不适说明

1.身体层面：取精过程可能因环境适应问题导致暂时焦虑或取精困难；部分供精者可能因频繁取精（每周1-2次，持续3-6个月）出现睾丸坠胀感，通常停止取精后可自行缓解；无其他直接身体伤害风险。

2.心理层面：供精行为可能引发对“生物学后代”的潜在心理关联，需知悉供精者与后代无法律上的父母子女关系，且后代无权利追溯供精者身份。

3.其他风险：若隐瞒健康信息（如遗传病史、传染病史），可能导致受者家庭生育缺陷儿，需承担相应法律责任；若检测发现潜在传染病（如HIV窗口期未检出），已使用样本可能需通知受者进行追踪检测。

四、隐私保护与信息使用

1.信息范围：本精子库仅收集与供精相关的必要信息，包括姓名、身份证号、联系方式、健康史、家族史、体貌特征（身高、血型、肤色、发色等）及精液检测数据。

2.保密措施：

-所有纸质档案存放于带锁档案柜，仅限授权工作人员（伦理委员会成员、实验室技术人员、管理人员）查阅；

-电子信息采用加密数据库存储，访问需双因素认证（账号+动态验证码）；

-供精者身份信息与样本编号严格绑定，对外仅提供匿名化的生物学特征（如血型、学历、职业类型），不得向受者或后代透露姓名、住址等可识别信息；

-科研用途使用信息前需去除所有可识别标识，并经伦理委员会二次审查；

-工作人员签署《保密协议》，违反者将承担法律责任。

3.信息保存期限：样本相关信息自最后一份样本使用完毕后保存30年，供医学追溯使用；超过保存期限后，纸质档案经碎纸处理，电子数据物理销毁。

五、权利与义务确认

（一）供精者权利

1.知情权：有权要求工作人员解释本同意书所有条款，查阅医学检查报告（涉及隐私部分可要求书面说明），了解样本使用情况（仅限统计数据，如使用次数、妊娠率）。

2.自愿退出权：可在供精前筛查阶段、正式供精阶段或样本使用后随时书面提出退出，已采集未使用的样本将在7个工作日内销毁；已用于辅助生殖的样本不影响后代权益，但后续不再使用其样本。

3.补偿获取权：本精子库提供必要的交通补贴（单次[X]元）、误工费（每次[X]元）及免费健康检查（价值约[X]元），补偿标准符合当地物价水平，无诱导供精性质。

4.信息更正权：若发现个人信息记录错误（如检查结果录入失误），可要求精子库核实并更正。

（二）供精者义务

1.如实告知义务：需提供真实、完整的健康信息（包括现病史、手术史、用药史、家族遗传病史、精神疾病史、不良生活习惯如吸烟饮酒等），隐瞒或提供虚假信息导致的一切后果由本人承担。

2.配合检查义务：需按要求完成所有医学评估项目，未通过筛查者不得参与供精；通过筛查后需遵守禁欲时间（取精前3-7天），确保精液质量符合标准。

3.行为约束义务：供精期间（从首次筛查至最后一次取精后180天）需保持单一性伴侣，避免高风险性行为（如无保护性交、多性伴），若发生可能感染传染病的情况（