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临床超常用药动态监测与超常预警制度

前言

在当前医疗环境下，临床用药的合理性、安全性与经济性日益受到关注。为规范医疗行为，提高药物治疗水平，保障患者用药安全，控制不合理医疗费用增长，特制定本临床超常用药动态监测与超常预警制度。本制度旨在通过系统化、常态化的监测与预警机制，及时发现并干预临床用药中的超常现象，促进临床合理用药，提升医院整体医疗质量。

一、适用范围与定义

（一）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室及医务人员的处方、用药医嘱行为，涵盖所有在本院范围内使用的药品。

（二）定义

1.超常处方：指处方的药品选用、用法用量、疗程、适应症等方面明显偏离常规临床诊疗指南、药品说明书或公认的合理用药原则，或在特定时期内某一药品的使用数量、金额、处方频次等出现异常增长或不合理集中使用的现象。

2.动态监测：指通过信息化手段及人工干预相结合的方式，对临床药品使用数据、处方信息进行持续、系统地收集、整理、分析与评估，以发现潜在的不合理用药趋势和个体超常处方行为。

3.超常预警：指当监测数据或人工评估发现药品使用或处方行为达到预设的超常阈值或标准时，启动相应的告知、干预和处理流程。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

由医院分管院长任组长，医务部、药剂科、质控科、信息科、财务科等相关职能科室负责人为成员，负责制度的审定、重大问题的决策、资源协调及监督制度的整体落实。

（二）工作小组

日常工作由药剂科牵头，医务部、质控科、信息科等部门指定专人参与。主要职责包括：

1.药剂科：负责动态监测的具体实施，包括监测数据的分析、超常预警的初步判断、组织专家评议、干预措施的跟踪与效果评价，以及相关资料的汇总上报。

2.医务部：负责对超常处方医师的约谈、教育、培训及相应的医疗质量考核与处理；组织临床合理用药相关培训与宣传。

3.质控科：将超常用药监测结果纳入医院医疗质量控制体系，参与超常用药案例的点评与改进。

4.信息科：负责提供必要的信息系统支持，包括数据提取、统计分析工具的开发与维护，确保监测数据的准确、及时获取。

5.临床科室：科室主任为本科室合理用药第一责任人，负责组织本科室医务人员学习并执行本制度，对本科室出现的超常预警情况进行原因分析、整改，并配合相关部门的调查。

三、监测内容与方法

（一）监测内容

1.药品使用总量与结构监测：定期（如月度、季度）对全院及各科室药品使用金额、数量进行排序分析，重点关注排名靠前、波动异常的药品，特别是辅助用药、营养性用药、高价药品及抗菌药物、麻醉精神药品等重点监控品种。

2.单品种药品监测：

*对特定药品（如近期使用量或金额异常增长的药品、新引进药品、不良反应报告较多的药品）进行专项监测，分析其使用适应症、用法用量、联用情况、科室分布、医生分布等。

*对抗菌药物的使用强度、耐药率、围手术期预防用药等进行专项监测。

3.处方/医嘱质量监测：

*依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等，对处方的规范性、适宜性进行抽样点评和专项点评。

*重点监测超常处方的发生情况，如无适应症用药、超说明书用药（未经备案）、重复用药、剂量过大或过小、疗程过长或过短、溶媒不适宜等。

4.医师处方行为监测：对医师个人处方习惯进行分析，关注其处方药品的种类、数量、金额、超常处方发生率，特别是与同科室平均水平偏离较大的医师。

（二）监测方法

1.信息化监测：依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等，建立或完善临床用药动态监测信息平台。利用大数据分析技术，自动抓取、汇总、分析药品使用数据及处方信息，设置初步的超常判断阈值。

2.人工干预与专家评议：

*药剂科临床药师定期对信息化监测筛选出的数据进行复核、分析，结合专业知识判断其合理性。

*对复杂或有争议的超常情况，组织医院药事管理与药物治疗学委员会（或合理用药专家小组）进行集体评议，确定是否属于真正的超常及干预级别。

3.定期监测与不定期抽查相结合：常规监测按月/季度进行，对重点问题或特定时期可开展不定期专项抽查。

四、预警机制与处置流程

（一）预警级别与方式

根据超常程度、潜在风险及影响范围，预警可分为：

1.一级预警（科室/个人提醒）：针对个别医师偶发的、情节较轻的超常处方，或某科室某药品使用出现轻微异常波动。

*预警方式：由药剂科通过院内通讯、书面告知单等方式向相关科室主任及医师进行提醒，要求其注意并自查。

2.二级预警（重点干预）：针对医师多次出现超常处方、处方问题较为集中，或某科室某药品使用异常趋势明显，或单品种药品全院使用出现显著不合理增长。

*预警方式：药剂科书面报告医务部，由医务部或联合药剂科对相关医师进行约谈，了解情况，进行面对