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精神科三级查房记录病历模板

患者张某，女性，32岁，已婚，教师，因“凭空闻声、多疑3月，加重伴自语自笑1周”于2023年10月15日收入我科。本次查房为入院第7日三级查房，参与人员包括住院医师李某、主治医师王某、主任医师赵某。现记录如下：

住院医师汇报病史

一、一般情况：患者青年女性，急性起病，病前性格内向，否认重大躯体疾病史及药物过敏史。家族史：母亲有“抑郁症”史（具体诊疗不详），否认其他精神疾病家族史。

二、主诉与现病史：主诉为“凭空闻声、多疑3月，加重伴自语自笑1周”。现病史：2023年7月中旬，患者因学校期末评优未达标出现失眠，入睡困难，每日睡眠约3-4小时，自觉“心里堵得慌”，未予重视。8月初，患者称“听到隔壁办公室有同事议论自己，说我教学能力差，不配当老师”，起初能怀疑“可能是幻听”，但逐渐坚信“他们确实在背后说我”，开始回避同事，拒绝参加集体活动。8月下旬，患者出现“被监视感”，认为“办公室装了摄像头，家里的路由器也被人动了手脚”，多次检查房间未果后情绪激动，与丈夫争吵，称“你们都和他们一伙的”。9月起，患者凭空听到“男声骂自己是‘废物’”，有时“听到女儿喊‘妈妈救我’”（实际女儿住校），遂在家中反复寻找女儿；渐出现自发言语，如“别过来”“我没做错”，但问其内容拒不回答。近1周症状加重，自语自笑频繁，夜间不睡觉整理教案称“要证明自己”，食欲下降（每日进食约2两），体重1月内下降3kg。10月14日，丈夫发现其凌晨在客厅跪地磕头，称“给领导道歉”，遂送入院。

三、个人史：足月顺产，发育正常，大学本科毕业，从事教师工作8年，平素工作认真，人际关系一般。26岁结婚，育有1女（6岁），夫妻关系和睦，否认烟酒史，否认重大精神刺激史（除本次评优未达标）。

四、体格检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；心肺腹未见异常，神经系统检查（-），无肢体震颤、肌张力增高。

五、精神检查：意识清晰，定向力完整；接触被动，问话少答，多低头搓手；存在言语性幻听（追问下承认“每天能听到2-3次，男声，说我没用”）；被害妄想（“同事联合领导整我，想让我辞职”）、被监视感（“手机定位被开了，他们知道我去哪”）；情感反应不协调，谈及幻听内容时面无表情，问其“为什么笑”答“听到他们说我要升职，好笑”；意志活动减退，主动活动减少，生活需督促；智能粗测正常（能回忆近期事件，计算100-7=93，再减7=86）；无自知力，否认有病，称“住院是因为丈夫不理解我”。

六、辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能未见异常；心电图：窦性心律，正常心电图；头颅MRI：未见明显异常；脑电图：轻度异常（α波减少，散在θ波）；简明精神病评定量表（BPRS）评分38分（中重度异常），阳性症状量表（SAPS）评分26分（明显阳性症状）。

七、初步诊断：精神分裂症（偏执型）。

八、诊疗计划：1.抗精神病治疗：奥氮平5mgqn起始，3日内加至10mgqn；2.改善睡眠：佐匹克隆3.75mgqn；3.支持治疗：维生素B110mgtid；4.心理疏导：每日1次简短支持性心理治疗；5.监测指标：每日记录睡眠、饮食、精神症状变化，3日后复查血常规、肝肾功能。

主治医师补充及分析

主治医师王某核对病史后补充：患者入院前3日奥氮平已加至10mgqn，目前睡眠改善（每日5-6小时），但仍有自语（每日3-4次），今日晨查房时见其对空说“别拍了”，持续约2分钟；否认幻听内容，称“只是想起以前的事”；饮食较前增加（每日约4两），未诉头晕、口干等不适；体重较入院时增加0.5kg（需关注代谢副作用）。

分析如下：1.诊断依据：青年女性，急性起病，存在言语性幻听、被害妄想、被监视感等阳性症状，情感反应不协调，意志活动减退，无自知力，病程3月（符合ICD-10精神分裂症诊断标准）；2.鉴别诊断：（1）双相障碍：患者无明确情感高涨或易激惹病史，情绪低落继发于妄想，不符合情感障碍主导的病程；（2）应激相关障碍：虽有评优未达标诱因，但症状超出应激反应范围（如幻听、妄想持续存在），且与应激源强度不匹配；（3）脑器质性精神障碍：头颅MRI、脑电图无明确器质性病变证据，可排除；3.治疗评估：奥氮平起始剂量合理，目前剂量下睡眠改善但阳性症状控制不足，需考虑是否加量或联合用药；4.潜在风险：患者无自杀自伤史，但存在被害妄想可能继发攻击行为（如对“监视者”反击），需加强监护；5.社会心理因素：患者职业为教师，病前自我要求高，评优未达标可能为诱发因素，需关注病耻感对康复的影响。

主任医师总结指导

主任医师赵某详细询问患者当前症状（“现在还能听到声音吗？”患者低头：“偶尔有”；“还觉得被监视吗？”答