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病程书写记录范文

首次病程记录

20XX年XX月XX日XX:XX

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主诉内容]”于今日[入院具体时间]入院。

一、病例特点

1.现病史：患者[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，初始症状程度较轻，未予重视及特殊处理。此后症状逐渐加重，[描述症状变化情况，如疼痛程度加剧、频率增加等]，并伴有[伴随症状，如发热、咳嗽、乏力等]。曾在当地诊所就诊，给予[外院治疗措施，如口服药物名称、剂量等]治疗，症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“[初步诊断]”收入我科。自发病以来，患者精神[状态，如欠佳、一般等]，食欲[情况，如减退、正常等]，睡眠[情况，如差、尚可等]，大小便[是否正常]，体重[有无变化]。

2.既往史：既往有[既往疾病史，如高血压、糖尿病等，注明患病时间、治疗情况及控制情况]，否认[其他重大疾病史，如冠心病、肝炎等]，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地。

3.个人史：出生并长于[出生地]，否认疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况，如从事何种工作，有无毒物、粉尘接触史]。

4.家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传病史。

5.体格检查

-体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养[良好、中等、差等]，神志清楚，精神[状态]，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-心电图：[描述心电图表现，如窦性心律，正常心电图等]。

-胸部X线片：[描述胸部X线片结果，如双肺纹理清晰，未见明显实质性病变等]。

二、拟诊讨论

1.初步诊断

-[疾病名称1]

-[疾病名称2]（如有）

2.诊断依据

-[疾病名称1]

-患者有[相关症状，如典型的临床表现等]，结合[既往史、个人史等相关因素]。

-体格检查[支持诊断的体征，如某部位的压痛等]。

-辅助检查[相关检查结果支持诊断，如实验室检查指标异常、影像学特征等]。

-[疾病名称2]（如有）

-详细阐述该疾病的诊断依据，参照上述格式。

3.鉴别诊断

-[需鉴别的疾病名称1]：该疾病也可出现[与本患者相似的症状]，但一般有[该疾病的典型特征，如特殊的实验室检查结果、影像学表现等]，本患者[结合自身情况说明不支持该疾病的点，如无相关典型特征等]，故可与之鉴别。

-[需鉴别的疾病名称2]：同样会表现出[类似症状]，然而其[该疾病的特点，如发病机制、临床表现的差异等]与本患者不同，本患者[说明不符合该疾病的情况]，因此可排除。

三