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妇科教学病例讨论记录

病例信息

患者女性，36岁，因“月经周期紊乱伴经量增多2年，下腹部坠胀感1个月”入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。近2年来，月经周期逐渐缩短至21-23天，经期延长至8-10天，经量较前增多约1/3，偶有血块，无明显痛经。近1个月来，自觉下腹部坠胀不适，休息后无明显缓解。否认性生活后阴道流血，否认白带异常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史

患者平素生活规律，无烟酒等不良嗜好。月经初潮13岁，月经量中等，无痛经。26岁结婚，孕2产1，顺产1次，人工流产1次。末次月经于2周前，持续至今未净，量较前几个月稍多。

家族史

家族中无遗传性疾病及妇科肿瘤病史。

体格检查

患者一般情况尚可，生命体征平稳，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴发育正常；阴道通畅，黏膜光滑，内有少量暗红色血液；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕2个月大小，表面凹凸不平，质地硬，活动度可，无明显压痛；双侧附件区未触及明显异常。

实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，血小板计数210×10?/L，提示轻度贫血。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常对照11-14秒），活化部分凝血活酶时间32.0秒（正常对照25-36秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L），凝血功能基本正常。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围内。

妇科超声检查：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个低回声结节，边界清晰，较大者位于子宫前壁，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，考虑子宫肌瘤；子宫内膜厚度约0.8cm，回声均匀。双侧附件区未见明显异常。

病例讨论过程

住院医师汇报病情

该患者以月经周期紊乱伴经量增多2年，下腹部坠胀感1个月为主诉入院。结合妇科检查子宫增大、质硬且表面凹凸不平，超声提示子宫肌层多个低回声结节，目前考虑子宫肌瘤诊断明确。患者存在轻度贫血，考虑与长期月经过多导致失血有关。目前需要进一步讨论的是治疗方案的选择，是采取保守治疗还是手术治疗。

主治医师分析

目前患者诊断为多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。其临床表现主要与肌瘤的类型、大小、数目等有关。该患者的月经改变及下腹部坠胀感均与肌瘤相关。对于子宫肌瘤的治疗方法，需要综合考虑患者的年龄、症状、肌瘤大小及数目、生育要求等因素。

从患者目前情况来看，其肌瘤较大且为多发，已经引起了明显的月经改变及贫血症状，保守治疗效果可能不佳。保守治疗主要适用于肌瘤较小、无症状或症状较轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。常用的保守治疗方法包括药物治疗（如GnRH-a类药物可降低雌激素水平，缩小肌瘤体积；米非司酮可使肌瘤体积缩小，但不宜长期使用）。然而，该患者肌瘤较大、多发，药物治疗后肌瘤可能缩小不明显，且停药后肌瘤容易复发。

手术治疗方面，有多种术式可供选择。对于该患者，如果没有生育要求，可以考虑子宫切除术，包括全子宫切除术和次全子宫切除术。全子宫切除术能彻底去除病灶，避免肌瘤复发，但手术创伤相对较大，可能会对患者的盆底功能及心理产生一定影响；次全子宫切除术保留了宫颈，手术创伤相对较小，但有残留宫颈发生病变的风险。如果患者有生育要求，则应选择肌瘤剔除术，但术后肌瘤复发的可能性较高。

副主任医师补充

同意主治医师的分析。在考虑手术治疗时，还需要评估患者的手术耐受性。虽然患者目前生命体征平稳，各项检查指标基本正常，但仍需进一步完善心肺功能等相关检查，以确保手术安全。

另外，对于手术途径的选择也很重要。目前常见的手术途径有经腹手术、经阴道手术和腹腔镜手术。经腹手术适用于各种类型的子宫肌瘤，尤其是肌瘤较大、数目较多或盆腔粘连严重的患者，但手术切口较大，术后恢复时间较长。经阴道手术适用于子宫脱垂合并肌瘤、子宫较小的患者，具有创伤小、恢复快的优点，但手术视野相对较小，操作难度较大，对术者的技术要求较高。腹腔镜手术是一种微创手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，但对于肌瘤较大、数目较多的患者，可能存在手术时间长、中转开腹的风险。

结合该患者的情况，由于肌瘤较大且多发，经阴道手术可能不太合适，可优先考虑腹腔镜手术或经腹手术。但在决定手术途径前，还需要进一步评估患者的盆腔情况，必要时可进行盆腔磁共振成像（MRI）检查，以更清晰