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医疗整形美容门诊病例模板

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[具体民族]

*婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*联系电话：[患者电话]

*家庭住址：[详细地址，可酌情简化以保护隐私]

*就诊日期：[年月日时分]

*病历号：[门诊病历编号]

二、主诉

患者因“[主要诉求，如：自觉单眼皮影响美观X年，要求改善]”于今日就诊。

三、现病史

患者[时间]前无明显诱因（或因[具体诱因]）开始出现[自觉不适或不满意的部位及表现]，无[相关伴随症状或阴性症状]。曾于[时间]在[地点]行[相关检查或治疗，如：自行外用药物/未行特殊处理/曾行XX咨询]，效果[描述效果，如：欠佳/不明显/满意]。为求进一步诊治（或改善外观），遂来我院门诊就诊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往美容治疗史：（详细询问并记录）

*曾否接受过同类或其他美容治疗/手术：[有/无]，如有，请详述：治疗方式、时间、地点、效果、有无不良反应。

*曾否接受过皮肤护理、光电治疗、注射美容等：[有/无]，如有，请详述。

本次就诊前准备及期望：

*是否自行了解过相关治疗信息：[有/无]，了解途径：[网络/朋友介绍/广告等]。

*对治疗效果的期望值：[详细记录患者描述，如：自然改善/明显改变/达到XX（某参照）效果等]。

*是否存在不切实际的期望：[有/无]，如有，已进行何种沟通。

伴随疾病及用药史：

*有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史：[有/无]，如有，请详述病情及控制情况。

*有无出血性疾病或凝血功能障碍史：[有/无]。

*有无长期服用药物史（尤其是抗凝药、激素类药物）：[有/无]，药名及用法。

四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。（或：曾患[疾病名称]，于[时间]治愈/好转，目前[状况]。）

*手术史：否认手术史。（或：曾于[时间]因[疾病]行[手术名称]术，恢复[良好/欠佳]。）

*外伤史：否认外伤史。（或：曾于[时间]受[外伤性质]伤，部位[具体部位]，治疗及恢复情况。）

*输血史：否认输血史。（或：曾于[时间]因[原因]输血[量]。）

*过敏史：否认药物及食物过敏史。（或：对[过敏原]过敏，表现为[症状]。）

五、个人史及家族史

*个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。（或：有[吸烟/饮酒]史[年限]，[量]。）职业及工作环境有无粉尘、毒物接触史。

*婚育史：（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间。）结婚年龄，配偶健康状况。育有[子女人数]，子女健康状况。

*家族史：父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史。

六、体格检查

*一般情况：体温[体温]℃，脉搏[脉搏]次/分，呼吸[呼吸]次/分，血压[血压]mmHg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。弹性可。

*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅大小形态正常，毛发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

七、专科检查（根据具体求美部位详细描述）

（示例：以眼部整形为例，其他部位参照此模式详细描述）

*面部整体情况：面部对称性，有无明显畸形或不对称。皮肤质地（油性/干性/混合性），有无色斑、痤疮、瘢痕、毛细血管扩张、皱纹等。

*眼部：

*双眼视力（粗测）：左[视力]，右[视力]。

*眼裂：左长[长度]mm，右长[长度]mm；左宽[宽度]mm，右宽[宽度]mm。

*睑裂倾斜度：[水平/内眦高/外眦高]。

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