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01：电子病历评级基本项实证材料

电子病历系统的评级工作，是衡量医疗机构信息化建设水平、保障医疗质量与安全、提升医疗服务效率的关键环节。其中，基本项的达标是参与评级的基础门槛，而实证材料则是证明这些基本项已有效落实的核心依据。本文旨在从实践角度出发，详细阐述电子病历评级基本项实证材料的构成、要求与准备要点，为医疗机构提供具有操作性的指导。

一、实证材料的核心意义与基本原则

实证材料并非简单的文档堆砌，而是医疗机构电子病历系统建设与应用成果的直接体现，是评审专家判断其是否满足评级标准的客观依据。其核心意义在于“以证促建、以评促用”，通过规范化的材料准备过程，倒逼医疗机构梳理自身电子病历系统的短板与不足，进而持续改进。

准备实证材料应遵循以下基本原则：

*真实性：材料必须客观反映实际情况，杜绝虚构、篡改。

*完整性：覆盖基本项要求的各个方面，不遗漏关键内容。

*准确性：数据、描述应精准无误，与实际操作一致。

*规范性：材料格式、命名、组织应符合评审要求，条理清晰。

*时效性：材料应能反映当前系统的最新状态和应用水平。

二、基本项实证材料的主要构成与要求

电子病历评级基本项通常涵盖系统功能、数据规范、病历书写、质控管理、安全防护等多个维度。以下将针对这些核心维度，阐述实证材料的具体构成与准备要求。

（一）系统功能完备性实证

系统功能是电子病历的基础，其完备性直接影响临床应用。

1.核心功能模块证明

*要求：需提供电子病历系统所具备的核心功能模块清单，如门诊病历、住院病历、检查检验结果集成、医嘱处理、护理记录等。

*实证材料：

*系统功能模块清单（需加盖医院或系统供应商公章）。

*各核心模块的功能界面截图或操作录屏，截图应能清晰展示模块名称及关键功能按钮/入口。

*若有第三方功能检测报告（如符合国家相关标准的检测），可一并提供。

2.用户权限管理功能证明

*要求：证明系统具备完善的用户权限分配、角色定义、密码策略等功能。

*实证材料：

*系统用户权限配置界面截图，展示角色定义（如医生、护士、管理员）及不同角色的权限范围。

*密码策略设置（如复杂度要求、定期更换提醒）的系统截图。

*实际用户账号的权限分配记录示例（可脱敏处理）。

（二）数据规范与质量控制实证

电子病历数据的规范性和质量是其发挥效用的前提。

1.数据标准符合性证明

*要求：证明电子病历数据元、代码集等符合国家或行业相关标准。

*实证材料：

*医院采用的数据标准（如《电子病历基本数据集》）清单及版本说明。

*系统内数据元字典、代码字典（如ICD编码、SNOMEDCT等）与标准对照关系的说明文档或截图。

*若有数据标准化改造或对接的相关文档，可作为辅助材料。

2.病历数据质量控制机制证明

*要求：证明系统具备对病历数据录入的质控规则，如必填项校验、逻辑性校验、术语提示等。

*实证材料：

*系统内置的病历质控规则清单或说明文档。

*不同质控规则（如必填项缺失、日期逻辑错误）触发时的系统提示截图或录屏演示。

*医院内部病历质量管理制度文件（若与系统功能结合）。

（三）病历书写与管理实证

病历书写的规范性、及时性和可追溯性是评级的重点。

1.电子病历文书模板证明

*要求：证明系统内置或医院自定义了符合规范的电子病历文书模板。

*实证材料：

*主要病历文书（如入院记录、病程记录、手术记录、出院小结）的模板截图或模板文件（可脱敏）。

*模板中包含的结构化元素、必填项设置等细节展示。

2.病历创建、修改、归档流程证明

*要求：证明病历从创建到归档的完整流程可控、可追溯。

*实证材料：

*病历创建（新建、调用模板）、编辑、保存、提交、审核、打印、归档等操作步骤的截图或录屏演示。

*病历修改痕迹保留功能的截图，展示修改前后内容对比及修改人、修改时间。

*归档病历不可修改的系统设置或提示截图。

3.电子签名有效性证明

*要求：证明系统支持符合《电子签名法》要求的电子签名应用于病历。

*实证材料：

*系统电子签名功能配置说明或第三方电子认证服务协议（若使用第三方CA）。

*医生、护士等在病历文书上进行电子签名的操作截图，展示签名后的效果（如带有签名图片、时间戳、CA认证标识等）。

*电子签名验证功能的演示（如点击签名可查看证书信息）。

（四）安全与隐私保护实证

保障电子病历数据安全与患者隐私是底线要求。

1.数据备份与恢复机制证明

*要求：证明系统具备完善的数据备份和灾难恢复机制。

*实证材料：

*医院数据备份与恢