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《中国成人术后疼痛管理指南》

术后疼痛是成人外科手术后常见的临床问题，有效管理术后疼痛不仅能改善患者舒适度，更可降低因疼痛引发的应激反应、减少并发症风险、促进早期康复并降低慢性术后疼痛（CPSP）发生率。中国成人术后疼痛管理需遵循科学评估、个体化干预、多模式镇痛及全程管理的核心理念，结合循证医学证据与临床实践需求，形成系统化管理体系。

一、术后疼痛的评估与监测

疼痛评估是管理的基础，需贯穿术前、术中和术后全程。术前评估应重点关注患者疼痛史（如慢性疼痛、阿片类药物使用史）、心理状态（焦虑、抑郁）及疼痛阈值，结合手术类型（如胸科、骨科、腹部手术）预判术后疼痛强度。术中需记录麻醉方式（全身麻醉、区域阻滞）及镇痛药物使用情况，为术后方案调整提供依据。

术后评估需采用标准化工具，以保证结果的客观性和可比性。常用评估工具包括：

1.数字评分法（NRS）：0-10分量化疼痛程度（0为无痛，10为无法忍受的剧痛），适用于意识清醒、沟通能力正常的患者；

2.视觉模拟评分法（VAS）：10cm直线两端分别标记“无痛”和“最痛”，患者标记疼痛位置对应的分值，与NRS具有良好相关性；

3.面部表情评分法（FPS-R）：适用于语言沟通障碍或认知功能不全者（如老年人），通过6种面部表情（从微笑到哭泣）对应0-5分；

4.运动痛评估：除静息痛外，需特别评估咳嗽、翻身、下床等运动状态下的疼痛，因其更能反映镇痛效果对功能恢复的影响。

评估频率需根据疼痛动态变化调整：术后24小时内（尤其是术后6小时）每2-4小时评估1次；疼痛稳定后（NRS≤3分）可延长至每6-8小时1次；使用患者自控镇痛（PCA）或调整镇痛方案后30分钟内需重复评估。同时需关注疼痛伴随症状（如恶心、呕吐、瘙痒）及生命体征（如呼吸频率、血氧饱和度），警惕镇痛药物不良反应。

二、术后疼痛管理的核心原则

1.多模式镇痛（MMR）：通过联合不同作用机制的镇痛药物或方法，在疼痛传导的不同环节（外周、脊髓、中枢）协同作用，减少单一药物剂量及不良反应。例如，阿片类药物（作用于中枢μ受体）联合非甾体抗炎药（NSAIDs，抑制前列腺素合成）及区域神经阻滞（阻断外周神经传导），可在增强镇痛效果的同时降低阿片类药物用量，减少呼吸抑制、便秘等风险。

2.个体化治疗：根据患者年龄、体重、基础疾病（如肝肾功能不全、消化道溃疡）、手术创伤程度（如开胸手术vs腹腔镜手术）及疼痛预期（如慢性疼痛患者可能存在阿片耐受）制定方案。例如，老年患者因肝代谢能力下降，阿片类药物初始剂量应减少30%-50%；合并冠心病者需避免NSAIDs（增加心血管事件风险），优先选择对乙酰氨基酚或区域阻滞。

3.预防性镇痛：通过术前或术中干预（如区域阻滞、术前给予NSAIDs）抑制伤害性刺激的传入，降低中枢敏化风险。研究显示，骨科手术术前30分钟给予塞来昔布可显著降低术后24小时疼痛评分及阿片类药物用量。

4.早期干预与全程管理：术后疼痛一旦发生，中枢敏化可能在数小时内启动，因此需在疼痛出现前或早期（如术后6小时内）达到有效镇痛浓度。全程管理需覆盖术后住院期及出院后，对高风险患者（如开胸手术、乳腺癌根治术）需随访至术后3个月，监测CPSP发生情况。

三、药物与非药物干预的具体实施

（一）药物干预

1.阿片类药物：为中重度术后疼痛的核心药物，包括短效（吗啡、芬太尼）和长效（羟考酮、缓释吗啡）制剂。静脉给药起效快（5-15分钟），适用于术后急性疼痛；口服或透皮贴剂（如芬太尼透皮贴）适用于疼痛稳定后的维持治疗。需注意剂量滴定：初始剂量需个体化（如吗啡静脉注射0.05-0.1mg/kg），根据镇痛效果逐步调整，同时监测呼吸频率（8次/分需警惕抑制）。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚：NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，对轻中度疼痛及炎症性疼痛效果显著，可减少阿片类药物用量30%-50%。但需注意胃肠道（溃疡、出血）及心血管（心肌梗死、卒中）风险，消化道高风险患者可选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。对乙酰氨基酚通过中枢COX抑制及其他机制镇痛，无胃肠道及心血管风险，每日最大剂量不超过4g（肝功能不全者≤2g），适用于NSAIDs禁忌患者。

3.辅助镇痛药物：

-NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）：小剂量（0.1-0.3mg/kg）静脉输注可抑制中枢敏化，减少阿片类药物用量及痛觉超敏，尤其适用于神经病理性疼痛（如截肢术后）；

-抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）：通过调节电压门控钙通道减少神经递质释放，对神经病理性疼痛（如开胸术后肋间神经损伤）及焦虑相关疼痛有