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2025年csco非小细胞肺癌指南

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌最主要的病理类型，占比约85%。随着分子生物学研究的深入和精准治疗、免疫治疗的快速发展，NSCLC的诊疗模式已从“经验性治疗”转向“基于分子分型的个体化精准治疗”。2025年CSCONSCLC诊疗指南（以下简称“本指南”）在2023版基础上，结合国内外最新临床研究数据、真实世界证据及中国患者特点，对诊断、治疗及随访管理进行了系统更新，重点聚焦分子检测规范化、驱动基因阳性患者全程管理优化、免疫治疗策略细化及罕见靶点治疗突破等核心方向，旨在为临床提供更科学、更精准的实践指导。

一、诊断与分子分型：从“常规检测”到“全景式分析”

NSCLC的精准诊疗依赖于准确的病理诊断和全面的分子分型。本指南强调，所有NSCLC患者（尤其是腺癌、含腺癌成分的混合癌及无法手术的鳞癌）均应在治疗前完成规范化病理诊断及分子检测，以明确驱动基因状态及免疫微环境特征。

病理诊断层面，需严格遵循“形态学+免疫组化+分子检测”的综合诊断流程。对于小标本（如穿刺活检、细胞学标本），需优先保留足够组织用于分子检测，推荐采用组织块包埋或细胞块技术提高检测成功率；对于手术标本，应详细记录肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管侵犯及淋巴结转移情况，为术后分期及辅助治疗决策提供依据。免疫组化检测需重点关注CK5/6、p40、TTF-1、NapsinA等标志物，以鉴别鳞癌与腺癌；对于神经内分泌分化不典型的病例，需加做CD56、Syn、CgA等指标，避免与小细胞肺癌混淆。

分子检测层面，本指南进一步扩大了必检靶点范围，并推荐“一站式”多基因检测（NGS）作为优选策略。具体要求如下：

1.驱动基因阳性患者：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK（融合）、MET14号外显子跳跃突变（METex14）、KRASG12C突变、HER2（20外显子插入突变）为必检靶点；对于经治后耐药患者，需检测EGFRT790M突变（一代/二代TKI耐药）、C-MET扩增/过表达（三代TKI耐药）等继发耐药靶点。

2.驱动基因阴性患者：需检测PD-L1表达（TPS或CPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB）及微卫星不稳定（MSI）状态，以指导免疫治疗选择。

3.检测技术规范：NGS检测需覆盖至少400个基因（含融合、拷贝数变异及突变），panel设计需包含中国人群高频变异基因；液体活检（ctDNA）可作为组织检测不可行时的补充，但需结合临床场景谨慎解读（如术后微小残留病灶监测、晚期患者动态耐药监测）；检测报告需明确变异类型、丰度及临床意义（如“驱动突变”“可能驱动突变”或“意义未明”），并提供治疗建议。

二、早期及局部晚期NSCLC：“手术-辅助-新辅助”全程管理升级

早期（Ⅰ-Ⅱ期）及局部晚期（Ⅲ期）NSCLC的治疗目标是根治性切除或转化为可切除状态，本指南在手术策略、辅助治疗及新辅助治疗方面均进行了重要更新。

手术治疗：对于可手术的Ⅰ-Ⅱ期患者，推荐胸腔镜微创手术（VATS或机器人辅助）作为首选术式，强调“精准解剖性肺段/亚段切除”在保留肺功能中的价值（尤其适用于≤2cm周围型肺癌、肺功能不全患者）；淋巴结清扫需遵循“系统性淋巴结采样”原则（至少清扫3组N2淋巴结），避免过度或不足。对于ⅢA期（N2）患者，需经多学科讨论（MDT）评估手术可行性，推荐“新辅助治疗+手术”模式以提高R0切除率。

辅助治疗：

-驱动基因阳性患者：EGFR突变患者（ⅠB-ⅢA期）推荐术后奥希替尼辅助治疗（II级推荐升级为I级推荐），基于ADAURA研究5年总生存（OS）数据（奥希替尼组5年OS率88%vs安慰剂组78%）；ALK融合患者术后可选择阿来替尼辅助治疗（基于ALINA研究，2年无病生存[DFS]率达91%）。

-驱动基因阴性患者：Ⅱ-ⅢA期患者推荐术后含铂双药辅助化疗（4周期）；PD-L1TPS≥50%患者可考虑帕博利珠单抗辅助治疗（基于KEYNOTE-091研究，中位DFS延长4.2个月）；对于高危Ⅱ期（如低分化、脉管侵犯）患者，免疫辅助治疗可作为II级推荐。

新辅助治疗：

-驱动基因阳性患者：EGFR突变患者可选择奥希替尼新辅助治疗（3-6个月），基于NeoADAURA研究（主要病理缓解[MPR]率达55%）；ALK融合患者可尝试阿来替尼新辅助（探索性推荐）。

-驱动基因阴性患者：推荐“免疫+化疗”新辅助方案（如帕博利珠单抗+培美曲塞/铂类，或纳武利尤单抗+紫杉醇/铂类），基于CheckMate816研究（3年OS率83%vs化疗组71%），MPR率（36.9%）及完全病理缓解（pCR）率（24.