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2025年[XX村]卫生室医保基金管理自查自纠整改报告

报告单位：[XX乡镇/街道]XX村卫生室

医保定点编号：[医保定点机构编号]

自查整改时段：2025年[X月X日]-[X月X日]

监管责任单位：[属地医疗保障局/医保经办机构/乡镇卫生院]

为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及医保服务协议约定，切实履行村卫生室医保基金管理主体责任，守护好辖区参保群众“看病钱、救命钱”，我室对照国家及省市医保基金专项整治工作要求，结合乡镇卫生院医保管理考核标准，全面开展医保基金使用突出问题自查自纠工作，逐项排查整改风险隐患。现将整改落实情况报告如下：

一、自查工作组织实施

（一）强化组织领导，压实主体责任

成立以村卫生室负责人[姓名]为组长，全体乡村医生为成员的医保整改工作小组，明确“组长统筹、分工负责、全员参与”的工作机制。召开专题动员会议，组织全员集中学习《基层定点医疗机构医保服务规范（2024年版）》《村卫生室医保管理负面清单》及典型违规案例，重点解读“十严禁”行为，统一思想认识，压实各岗位医保合规管理责任。

（二）聚焦重点领域，细化自查内容

对照医保基金管理突出问题整治清单，结合村卫生室服务特点，聚焦医保政策执行、诊疗行为规范、费用结算合规、药品进销存管理、政策宣传服务五大核心领域，细化12项自查要点：1.参保人身份核验及代购登记完整性；2.诊疗项目与医保编码匹配准确性；3.合理检查、合理用药、合理收费执行情况；4.门诊病历、处方书写规范性；5.医保目录内外药品区分管理；6.药品采购、入库、盘点及台账登记情况；7.超量售药、串换药品/项目等违规行为；8.医保结算数据真实性与及时性；9.医保政策宣传及患者知情告知情况；10.慢病（高血压、糖尿病）门诊服务合规性；11.医保报销流程及款项支付情况；12.医保政策培训及知识掌握情况。

（三）创新核查方式，确保全面覆盖

采取“系统筛查+台账核验+现场核查+群众访谈”四维自查模式：通过医保智能审核系统提取2024年1月-2025年[X]月医保结算记录[X]条，重点核查高频就诊、超量开药、费用异常增长等疑点；对库存药品[X]种开展全量盘点，比对医保销售数据、库存台账与采购凭证，核查账实差异；调取近12个月门诊病历[X]份、处方[X]张，验证诊疗行为与结算记录一致性；随机访谈辖区参保群众[X]人次，收集医保服务意见建议。累计发现各类问题[X]项，涉及违规金额[X]元。

二、自查发现的主要问题及整改落实情况

序号

突出问题

根源分析

整改措施

完成情况

整改成效

责任人

1

参保人身份核验不严格，2笔医保结算未核实身份证与医保凭证一致性，1笔非本人代购未登记相关信息，存在盗刷冒用风险

乡村医生合规意识淡薄，未严格执行“先核身份、后诊疗结算”制度，代购登记要求落实不到位

1.制定《参保人身份核验操作规程》，明确医保电子凭证结算需完成人脸核验，代购需登记代购人及参保人身份信息；2.在诊疗台张贴身份核验提示标识，配置身份证读卡器，实现医保凭证与身份证信息比对；3.对涉事乡村医生开展专项约谈，强化责任意识

已于2025年[X月X日]完成制度制定及设备配置，后续核查[X]笔结算记录，身份核验合规率100%

参保人身份核验流程规范化，杜绝非本人违规结算行为

[姓名]

2

药品进销存管理不规范，3种药品存在账实差异（2种短缺、1种溢库），涉及金额[X]元；部分医保药品未单独陈列，与非医保保健品混放，2种药品入库未及时登记电子台账

药品管理由乡村医生兼任，缺乏专业库存管理知识，未建立常态化盘点对账机制

1.设立“医保药品专柜”，区分甲类、乙类及非医保药品，张贴醒目标识；2.建立“双人验收、按月盘点、实时登记”制度，所有药品入库均扫码登记电子台账，每月25日开展全量盘点；3.对现有库存进行全面调整，差异药品按规定完成报损或补登，完善采购凭证留存

已于2025年[X月X日]完成库存调整及专柜设置，连续[X]月对账无差异

药品进销存账实一致性达100%，医保与非医保药品区分清晰

[姓名]

3

诊疗行为不规范，4张处方存在超量开药问题（糖尿病患者最长开具21日量药品），3份门诊病历诊断名称不规范（如将“2型糖尿病”简写为“糖尿病”），2条诊疗记录与用药不符

乡村医生对慢病用药限量规定掌握不牢，病历书写规范意识薄弱，缺乏日常质控

1.建立慢病药品“双核对”机制，销售前查询参保人月度购药记录，严格执行慢病最长14日用量规定；2.制定常见病种病历书写模板，组织学习《村卫生室门诊病历书写规范》，重点强化诊断名称、诊疗记录完整性；3.设立病历质控岗，每日抽查前一日病历处方，不合格的当日退回修正

已于2025年[X月X日]完成模板制定及培训，新生成处