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医院患者自带药品使用管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我院患者自带药品的管理和使用，保障患者用药安全，减少医疗风险，维护正常医疗秩序，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规及医疗质量管理要求，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条定义

本制度所称患者自带药品，是指患者在本院就诊时，自行携带至医院，非本院药房调配，要求在院期间（包括门急诊、住院）使用的药品。

第三条基本原则

患者自带药品的使用管理应遵循以下原则：

（一）安全第一原则：将患者用药安全放在首位，严格评估自带药品使用的必要性与安全性。

（二）严格审批原则：未经医护人员评估和必要审批，不得在院内使用患者自带药品。

（三）规范操作原则：对批准使用的自带药品，应规范贮存、标识、核对和给药流程。

（四）患者知情同意原则：在使用自带药品前，应向患者或其家属充分说明相关风险，征得其理解与同意。

第四条适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、药学部门以及在本院就诊并携带药品的患者。

第二章组织管理与职责

第五条医务科/医疗质量管理部门

负责本制度的制定、修订、解释和组织实施，并对制度执行情况进行监督检查与评估。

第六条药学部门

（一）负责为临床科室提供患者自带药品评估的专业技术支持，包括药品合法性、安全性、有效性、药品质量等方面的咨询。

（二）指导和监督临床科室对自带药品的贮存、标识和使用环节的药学管理。

（三）参与自带药品导致的不良事件的分析与处理。

第七条临床科室

（一）科室主任是本科室患者自带药品使用管理的第一责任人，负责组织落实本制度。

（二）经治医师是患者自带药品使用评估和申请的直接责任人，负责对患者自带药品的必要性、安全性进行评估，决定是否同意使用，并承担相应医疗责任。

（三）护士负责对医师批准使用的自带药品进行核对、接收、贮存、标识、给药，并密切观察用药过程及疗效，及时报告不良事件。

第三章自带药品的接收与评估

第八条不予接收和使用的情形

凡属下列情况之一的患者自带药品，原则上不予接收和使用：

（一）药品标签模糊不清、破损，无法辨识药品名称、规格、生产厂家、生产日期、有效期等关键信息的。

（二）药品已超过有效期或接近有效期（具体时限由药学部门根据药品特性确定），可能影响疗效或增加安全性风险的。

（三）药品外观性状发生明显改变（如变色、潮解、结块、霉变、浑浊、沉淀等），怀疑质量有问题的。

（四）药品来源不明，或无法提供合法购买凭证的。

（五）本院药房已配备且能满足患者治疗需求的同一通用名称、同一规格或可替代的药品。

（六）国家法律法规规定的管制药品（如麻醉药品、精神药品等），除非有特殊医嘱并符合相关管理规定。

（七）注射剂（特别是静脉用注射剂）、生物制品、血液制品等风险较高的药品，除非有充分的医学理由且经严格评估。

（八）药理作用不明、疗效不确切或存在严重安全隐患的药品（如某些来源不明的保健品、偏方药、自制制剂等）。

（九）其他经医师和药师评估认为不适宜在院内使用的药品。

第九条接收与评估流程

（一）患者入院或就诊时，应主动向医护人员申明自带药品情况，并提供药品原包装。

（二）经治医师应详细询问患者自带药品的名称、规格、剂量、用法、用量、用药原因、开始使用时间、剩余数量及药品来源，并记录于病历中。

（三）经治医师对自带药品进行初步评估，判断是否确有必要使用。对于确需使用且不属于第八条所列情形的，应填写《患者自带药品使用申请与评估表》（以下简称《评估表》），必要时（如药物相互作用复杂、特殊剂型等）咨询药师意见。

（四）药师接到咨询后，应协助医师对药品的合法性、质量状况、用法用量的适宜性、与院内用药的相互作用、潜在风险等进行评估，并在《评估表》上签署意见。

（五）《评估表》经医师（必要时药师）评估签字后，报科室主任或其授权人审批。对于特殊情况或高风险药品，需上报医务科备案。

第十条患者知情同意

在决定使用患者自带药品前，经治医师必须向患者或其家属（监护人）详细说明使用该药品的理由、预期疗效、可能存在的风险（包括药品质量风险、用药差错风险、不良反应风险等）、以及医院对自带药品质量不承担责任等情况。在患者或其家属（监护人）充分理解并签署《患者自带药品使用知情同意书》后方可使用。

第四章自带药品的贮存与标识

第十一条药品贮存

（一）经批准使用的自带药品，原则上由科室统一保管。对于需患者自行按时服用且依从性好的口服药品，经医师和护士共同评估后，可由患者自行保管，但护士需加强用药指导和督促。

（二）科室保管的自带药品应专柜存放，与医院药品严格区分，并保持存放环境符合药品说明书要求（如避光、冷藏、常温等）。

（三）易混淆的药品应分开存放，并有清晰标识。

第十二条药品标识

（一）对科室保管的自带药品，护士应在药品原包