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《阑尾炎诊断与治疗指南(2025)》

一、流行病学特征与疾病分类

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，全球年发病率约为10-12/1000人，好发于15-40岁人群，男性略多于女性（男女比约1.4:1）。我国流行病学数据显示，2020年全国三级医院急性阑尾炎住院患者占外科急诊住院总数的12.3%，其中18-35岁青年患者占比达58.7%。疾病分类依据病理进展可分为四型：①急性单纯性阑尾炎（黏膜及黏膜下层炎症）；②急性化脓性阑尾炎（全层炎症伴脓性渗出）；③急性坏疽性阑尾炎（管壁缺血坏死）；④阑尾周围脓肿（炎症局限包裹）。慢性阑尾炎则定义为反复发作的右下腹痛，影像学提示阑尾形态异常（如管腔狭窄、粪石嵌顿）且排除其他器质性疾病。

二、病理生理机制

阑尾管腔梗阻是核心启动因素，约70%病例由淋巴滤泡增生（多见于青少年）或粪石嵌顿（占成人病例的30-40%）引起，其他原因包括肿瘤（如类癌）、异物或寄生虫（如蛲虫）。管腔梗阻后，阑尾壁血运障碍，腔内压力升高，黏膜缺血坏死，细菌（以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主）穿透黏膜引发感染。炎症介质（如前列腺素、白三烯）释放导致疼痛敏感化，随炎症波及浆膜层，疼痛定位由脐周转移至右下腹（经典“转移性右下腹痛”）。若未及时干预，24-48小时内可进展为化脓、坏疽，最终穿孔（发生率约15-30%），穿孔后感染可扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎或局限性脓肿。

三、临床表现与评估要点

（一）典型症状

90%以上患者以腹痛起病，初始为脐周或上腹部钝痛（内脏神经反射），6-12小时后转移并固定于右下腹（壁层腹膜受刺激）。约80%患者伴恶心、呕吐（多为反射性，呕吐物为胃内容物），1/3患者出现低热（体温＜38.5℃），高热（＞39℃）提示化脓或穿孔。

（二）体征

1.压痛：麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交点）压痛最具特异性，约75%患者存在；盲肠后位阑尾可表现为右侧腰部压痛，盆腔位阑尾可出现直肠指检右侧触痛。

2.腹膜刺激征：化脓或坏疽时出现反跳痛、肌紧张，穿孔后全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）。

3.特殊试验：罗氏征（Rovsing征，左下腹加压引发右下腹疼痛）阳性率约50%；腰大肌试验（患者左侧卧位，右下肢后伸引发疼痛）提示盲肠后位阑尾；闭孔内肌试验（右髋屈曲内旋引发疼痛）提示盆腔位阑尾。

（三）特殊人群表现

-儿童（＜12岁）：主诉不清，腹痛范围广，呕吐、发热更突出，穿孔率高达30-50%（成人约15%），易误诊为胃肠炎。

-孕妇（尤其中晚期）：子宫增大推挤阑尾至右上腹，压痛位置上移，恶心呕吐与妊娠反应重叠，白细胞生理性升高（可达15×10?/L），需结合C反应蛋白（CRP）动态监测（正常孕妇CRP＜10mg/L，炎症时＞50mg/L）。

-老年人（＞65岁）：痛觉减退，体温、白细胞反应迟钝，腹膜刺激征不明显，约40%患者就诊时已穿孔，常合并心脑血管疾病，围手术期风险高。

-免疫抑制患者（如肿瘤化疗、器官移植）：炎症反应被抑制，可能仅表现为轻微腹痛或发热，易进展为重症。

四、诊断标准与辅助检查

（一）临床评分系统

推荐使用Alvarado评分（敏感性85-90%，特异性75-80%）辅助初筛：

-症状：转移性腹痛（1分）、厌食（1分）、恶心呕吐（1分）；

-体征：麦氏点压痛（2分）、反跳痛（1分）、体温＞37.3℃（1分）；

-实验室：白细胞＞10×10?/L（2分）、中性粒细胞＞75%（1分）。

总分≥7分高度怀疑急性阑尾炎，≤4分需排除其他疾病。

（二）实验室检查

1.血常规：白细胞升高（＞10×10?/L）占70-90%，中性粒细胞比例＞75%提示细菌感染；但约20%单纯性阑尾炎患者白细胞正常，需结合CRP（敏感性90%，正常＜10mg/L，炎症时＞50mg/L）和降钙素原（PCT，＞0.5ng/mL提示细菌感染）。

2.其他：女性患者需查尿妊娠试验（排除异位妊娠）、妇科超声；怀疑泌尿系结石时检测尿常规（红细胞阳性）。

（三）影像学检查

1.超声（首选初筛）：敏感性75-90%，特异性80-95%。典型表现为阑尾增粗（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔内积液或粪石，周围可见渗出。对儿童（辐射风险低）、孕妇（无辐射）及肥胖患者（受肠气干扰，敏感性下降至60%）需结合加压超声（探头加压后阑尾不可压缩）提高诊断率。

2.CT（成人首选确诊）：敏感性95-98%，特异性90-95%。扫描范围需覆盖全腹，重点观察阑尾直径（＞6mm）、周围脂肪间隙模糊（炎症渗出）、阑尾周围脓肿（低密度包块）。平扫CT即可满足诊断需求，增强扫描仅用于鉴别肿瘤或血管性疾病。

3.MRI（孕