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2025年医保检查反馈问题整改报告

报告单位：[医疗机构/零售药店全称]

医保定点编号：[医保定点机构编号]

检查类型：[国家医保飞检/省级专项检查/市级日常检查]

检查时段：2025年[X月X日]-[X月X日]

监管责任单位：[属地医疗保障局/医保经办机构]

根据《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求及[检查单位名称]2025年[X月X日]医保检查反馈意见，我单位高度重视医保基金安全管理工作，第一时间启动问题整改专项行动，围绕检查指出的违规事项，深入剖析根源、细化整改措施、压实整改责任，确保所有问题整改到位、长效巩固。现将整改情况报告如下：

一、整改工作组织实施

（一）强化统筹部署，压实整改责任

成立以单位主要负责人为组长，分管医保工作领导为副组长，医保科、医务科、药剂科、信息科、财务科及各业务科室负责人为成员的医保整改工作领导小组，下设办公室于医保科，负责统筹协调、进度跟踪、督导验收等日常工作。召开专题整改部署会，传达学习2025年医保基金监管新规及典型违规案例处置通报，逐条解读检查反馈问题清单，明确“一把手”负总责、分管领导牵头抓、责任科室具体落实的整改责任体系，确保整改工作层层有人管、事事有人抓。

（二）聚焦问题根源，制定整改方案

对照检查反馈的[X]类[X]项问题，结合2025年医保检查新增肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域监管要求，组织相关科室开展根源分析，形成“一问题一方案”的整改台账。整改方案明确核心要求：针对基金使用不规范问题，突出“追缴违规基金+完善审核机制”；针对诊疗行为不合规问题，强化“规范临床路径+智能监控预警”；针对药品管理不严格问题，落实“追溯码应用+进销存闭环”；针对内部管理不到位问题，健全“制度体系+考核问责”，确保整改措施靶向精准、可操作、可量化。

（三）严格督导验收，确保整改实效

建立“每日跟踪、每周调度、每月通报”的整改督导机制，整改领导小组定期召开推进会，核查整改进度；医保科联合督查部门通过“资料核查、现场核验、数据比对、人员访谈”等方式，对整改措施落实情况进行全程监督。对整改完成的问题开展“回头看”，重点核查是否存在反弹回潮；对整改难度较大的问题，协调多部门协同攻坚，确保所有问题在规定时限内整改到位。

二、检查发现的主要问题及整改措施

序号

问题类别

具体问题描述

根源分析

整改措施

完成情况

整改成效

责任人

1

医保基金使用不规范

1.康复科3例患者存在虚构“低频脉冲电治疗”项目，未实际开展治疗却申报医保基金，涉及金额[X]元；2.骨科“腰椎牵引治疗”超标准收费，规定价格80元/次，实际收取120元/次，涉及18例患者，违规金额[X]元；3.急诊科2例复合伤患者存在“清创缝合术”与“体表异物取出术”重复收费，涉及金额[X]元

医保收费审核机制不健全，临床科室对医保服务价格政策掌握不精准，存在“重收费、轻核查”倾向

1.立即追缴全部违规基金[X]元，已上缴医保经办机构；2.组织物价科对照2025版医保目录，全面梳理医疗服务价格项目，删除自立项目[X]项，调整超标准收费项目[X]项，建立《收费项目动态校验表》；3.在HIS系统中嵌入价格预警模块，对超标准、重复收费行为自动拦截；4.对涉事科室主任及责任医师进行约谈，扣除2-3个月绩效工资，记入不良执业行为档案

已于2025年[X月X日]完成违规基金追缴及系统优化，后续核查[X]笔收费记录，合规率100%

收费行为全面规范，未再发生超标准、重复收费及虚构服务项目问题

[姓名]

2

诊疗行为不合规

1.骨科42例腰椎间盘突出患者未达适应症标准开具“腰椎三维重建CT”检查，涉及医保基金[X]元；2.呼吸科15例门诊患者超疗程使用抗生素（指南推荐≤7天，实际使用10-12天）；3.老年病科7例“高血压1级”患者不符合住院指征收治入院，存在低标准入院问题

临床路径执行不严格，医师对医保诊疗规范及适应症掌握不熟练，内部质控监督缺位

1.制定《重点病种临床路径实施细则》，将高价检查项目纳入“分级审批清单”，需经科室副主任以上医师签字确认并注明依据；2.上线医保智能审核系统，设置检查适应症、用药疗程等23条预警规则，触发预警的病历需人工复核；3.修订《住院指征评估标准》，明确15类常见病入院“硬指标”，入院登记时需提交“住院必要性评估表”；4.开展“合理诊疗”专题培训4场，覆盖全员[X]人次，将合理检查、合理用药纳入医师定期考核（占比20%）

已于2025年[X月X日]完成制度修订及系统上线，新生成病历处方合规率达98%

诊疗行为规范性显著提升，高价检查不合理使用占比下降80%，无低标准入院新增案例

[姓名]

3

药品管理不严格

1.3种医保药品未按要求扫码销售，药品追溯码应用覆盖率未达