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2025年医院防性防侵害自纠自查报告

为全面落实《医疗机构从业人员行为规范》《医院安全管理条例》等相关要求，切实保障患者、医务人员及家属的人身权益，有效防范性侵害事件发生，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的防性侵害专项自纠自查工作。本次自查覆盖全院12个临床科室、5个医技科室、3个行政部门及2个后勤保障部门，涉及医务人员1200人、行政后勤人员200人、实习进修人员80人，同步抽取近3年诊疗记录5000份、监控录像1200小时，发放并回收有效问卷2300份（患者及家属1800份，工作人员500份）。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、组织实施情况

为确保自查工作规范、深入，医院成立了由院长任组长、纪委书记任副组长，医务科、护理部、保卫科、法务部、门诊部、医患关系办公室负责人为成员的专项工作组，制定《2025年防性侵害自纠自查工作方案》，明确全面覆盖、重点排查、立行立改、长效巩固的工作原则。3月10日召开动员部署会，组织全体职工学习《中华人民共和国妇女权益保障法》《未成年人保护法》中涉及医疗场所人身安全的条款，以及医院《医务人员职业行为十不准》《患者隐私保护制度》等内部规范，特别强调医患接触边界非必要身体接触审批流程等核心要求。工作组下设资料组（负责制度梳理与档案核查）、现场组（负责区域巡查与监控抽查）、访谈组（负责人员访谈与问卷统计），各组每日汇总进展，每周召开联席会分析问题，确保自查无盲区、无遗漏。

二、自查重点与方法

本次自查聚焦制度-管理-意识-技术四大维度，具体内容及方法如下：

（一）制度建设与执行情况

1.制度完备性：梳理医院现有制度23项，重点核查《医务人员行为规范》《患者隐私保护制度》《投诉处理管理办法》中关于性侵害防范的条款。例如，原《医务人员行为规范》仅笼统提及禁止不当接触患者，未明确不当接触的具体表现（如非诊疗需要的肢体接触、过度关注患者隐私话题等）；《投诉处理管理办法》中未规定性侵害投诉的优先处理流程，存在推诿风险。

2.制度执行度：调取2022年1月至2025年2月间医患投诉记录127条，其中涉及不当言语21条、非诊疗接触3条，核查投诉处理记录发现，3例非诊疗接触事件中，2例因证据不足仅作口头提醒，未按《医疗质量安全事件报告暂行规定》上报院级层面，存在处理标准不统一问题。

（二）重点区域与时段管理

1.区域风险排查：对门诊诊室（尤其是妇科、儿科、皮肤科等隐私性强的科室）、病房（单人间、双人间）、检查室（B超室、内镜室）、夜间值班区（护士站、医生办公室）等42个重点区域进行现场勘查，发现问题点17处：其中B超室3间无第二人员陪同座椅（原设计仅1张医师座椅，患者检查时需单独与医生共处）；2个病房单人间门闩损坏，无法从内部反锁；3处走廊监控存在盲区（如外科楼3楼拐角处），监控画面清晰度不足（部分摄像头分辨率低于1080P）。

2.时段风险分析：统计2024年全年各时段诊疗数据，发现18:00-24:00间急诊就诊量占比35%，且该时段值班医生以低年资医师为主（占比62%），护士配备为白班的1/2（每科室仅1-2名护士），存在一对一诊疗场景增多的风险。

（三）人员意识与行为规范

1.医务人员认知：对500名医务人员开展问卷调查（有效回收487份），结果显示：73%的受访者能准确识别非诊疗需要的肢体接触（如触摸患者腰部、臀部等非检查部位），但仅41%了解言语骚扰的界定（如反复询问患者婚恋、隐私生活）；低年资医生（工作≤3年）中，12%认为患者主动肢体接触可以接受，存在边界认知偏差。

2.患者及家属认知：对1800名患者及家属的调查显示，仅58%知晓医院性侵害投诉渠道（原投诉电话为总机转接，无专用分线），32%不清楚诊疗中可要求第三方在场的权利，15%曾因担心影响治疗未及时投诉不当行为。

（四）技术防范与应急处置

1.监控与报警系统：抽查2024年10月至12月重点区域监控录像1200小时，发现2次因设备故障导致录像中断（产科病房监控因线路老化停录4小时）；现有11个检查室未安装一键报警装置（仅通过呼叫护士站实现求助），报警响应时间平均为3分15秒（标准应≤1分钟）。

2.应急处置流程：模拟门诊诊室发生言语骚扰场景进行演练，发现3个科室存在处置流程不熟练问题：1例未及时保护现场（未阻止涉事人员离开），2例未同步通知保卫科与法务部（仅由科室自行处理），导致后续证据固定困难。

三、主要问题梳理

通过多维度排查，共梳理出4大类19项具体问题：

1.制度层面：防性侵害专项制度缺失（仅分散在《行为规范》《投诉管理》中），对言语骚扰边界行为的界定不清晰；投诉处理流程未设置性侵害类绿色通道，跨部门协同机制不健全。

2.管理层面：重点区域（如B超室、单人间病房）硬件配置不足（缺陪同