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护理文件书写质量考核标准

科室考核者日期总分

项目

检查内容

评分标准

得分

体温单（20分）

眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损

一项不符合扣一分

入院、出院、转出、死亡、手术、请假、拒测填写正确，无漏项

新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后病人每日至少测4次体温，高热病人（体温≥39.5℃）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病人每日测2次体温

各种特殊标记绘制正确

入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录

呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录

体温单绘制规范、无间断、无漏项

医嘱单（20分）

眉栏、页码填写完整、正确

一项不符合扣0.5分

页面整洁，无遗漏、无破损

签名符合电子病历要求

长期医嘱、临时医嘱执行正确，及时

药物试验结果标记及时、正确

医嘱执行单（15分）

眉栏、页码填写整齐，页面整洁，无破损、放置位置正确

一项不符

合扣0.5分

医嘱转抄及时、正确

医嘱执行后签字及时，字迹工整

自服药，多条静脉通道标记清楚，停药有标识

护理记录单（30分）

眉栏、页码填写准确，页面整洁，无错别字，修改符合要求

一项不符合扣1.5分

记录频次符合要求，格式正确，病情变化者随时记录

记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范，护理措施体现个体化

签名清晰可辨，符合病历书写要求

入院病人应有记录，记录应在4小时内完成

记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，有生理、心理、社会方面的观察记录

抢救危重症患者记录及时，如未记录应在6小时内据实补记，并注明

日间小结、24小时总结准确

手术清点记录(15分）

眉栏、项目内容齐全、填写完整、正确、无漏项

一项不符合扣0.5分

页面整洁，无涂改、无破损

清点记录及时、无漏项，有器械护士、巡回护士签名，签名规范、清晰可辨

器械、敷料数量准确，填写清晰可辨

输血血型记录正确，入量记录准确

各种标签粘贴准确及时，整洁