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2025年医疗保障基金使用绩效自查报告

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于建立医疗保障基金使用绩效评价体系的指导意见》等文件要求，我单位严格对照国家及省级医疗保障部门关于基金使用绩效评价的指标体系，于2025年3月至5月组织开展了医疗保障基金使用绩效自查工作。本次自查覆盖辖区内12家二级及以上定点医疗机构、35家一级及以下定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、87家定点零售药店，通过大数据筛查、现场核查、病历抽审、费用追踪等方式，对2024年度基金使用的经济性、效率性、效果性及可持续性进行了全面评估。现将自查情况报告如下：

一、基金使用总体情况

2024年度，辖区内医疗保障基金总收入18.6亿元（其中统筹基金收入12.8亿元，个人账户收入5.8亿元），总支出16.2亿元（统筹基金支出11.3亿元，个人账户支出4.9亿元），当期结余2.4亿元，累计结余10.7亿元，基金运行总体平稳，结余率12.9%，符合国家关于统筹基金累计结余可支付月数不低于3个月的要求（当前可支付月数约11.5个月）。

从支出结构看，住院费用支出占比58.7%（8.9亿元），门诊费用支出占比27.3%（4.4亿元），药店购药支出占比14%（2.2亿元）。与2023年相比，住院支出占比下降2.1个百分点，门诊支出占比上升1.8个百分点，反映出分级诊疗政策推进下门诊服务量增长的趋势。次均住院费用1.28万元，较2023年下降3.6%；次均门诊费用128元，下降1.5%，主要得益于DRG/DIP支付方式改革扩面（2024年覆盖95%的二级及以上医院）及药品耗材集中带量采购的深化（全年执行国家、省级集采药品287种，耗材4类，节约基金支出约1.2亿元）。

二、重点领域基金使用绩效检查情况

（一）门诊及零售药店基金使用

通过医保智能监控系统筛查，重点对门诊高频就诊、超量开药、重复收费及药店串换药品、虚开发票等行为进行核查。共抽取20家定点医疗机构门诊处方1.2万份、定点药店购药记录2.3万条，发现问题如下：

1.门诊不合理诊疗：3家社区卫生服务中心存在“超量开药”问题，涉及高血压、糖尿病等慢性病患者127例，单次处方超医保限定天数（60天以上）的占比18%，涉及基金金额21.3万元；2家一级医院存在“重复检查”现象，如同一患者1个月内重复进行血常规、尿常规检查，涉及病例43例，多收基金7.8万元。

2.药店违规操作：5家药店存在“串换药品”行为，将非医保目录内的保健品、医疗器械替换为医保目录内药品记账，涉及交易记录196条，违规金额14.6万元；2家药店存在“虚开发票”问题，为未实际购药的参保人开具医保结算单据，涉及金额9.2万元。

（二）住院及手术类项目基金使用

抽取12家二级及以上医院住院病历3000份（其中DRG付费病例占比85%），重点核查挂床住院、分解住院、高套病组、过度检查治疗等问题：

1.挂床住院与分解住院：1家二级医院存在“挂床住院”现象，通过核查患者护理记录、体温单及现场走访，确认23例住院患者实际在院时间不足总住院天数的1/3，涉及基金支出32.7万元；2家医院存在“分解住院”行为，将同一患者同一疾病的连续治疗拆分为2次住院，涉及病例18例，多收基金19.4万元。

2.病组高套与过度医疗：3家医院存在DRG病组高套问题，通过将低权重病组调整为高权重病组多计费用，涉及病例56例，涉及金额45.2万元；4家医院存在“过度检查”，如对普通肺炎患者常规进行胸部CT、心脏彩超等非必要检查，抽查的500份病历中，不合理检查占比12%，多收基金28.6万元。

（三）药品及高值耗材使用

结合集采药品耗材使用监测数据，重点检查是否存在“非集采药品替代”“高值耗材过度使用”等问题：

1.集采药品使用偏差：国家第三批集采的22种药品中，6家医院的实际使用量低于约定采购量的80%（约定采购量完成率平均72%），主要原因为医生倾向于使用未集采的同通用名药品（如降压药苯磺酸氨氯地平，集采品种使用占比仅55%），涉及基金多支出约68万元。

2.高值耗材不合理使用：骨科、心内科高值耗材使用占比偏高，抽查的100例骨科手术中，32例使用了非必要的可吸收螺钉（单价2800元），而传统钢钉（单价800元）可满足治疗需求；心内科支架植入手术中，15例存在“支架过度植入”（1例患者植入3枚支架，经专家评估仅需1枚），涉及耗材费用多支出112万元。

（四）特殊病、慢特病管理

辖区内慢特病参保人共8.2万人（高血压3.1万、糖尿病2.8万、恶性肿瘤0.9万、尿毒症0.4万、其他1万），2024年慢特病基金支出4.1亿元，占总支出的25.3%。通过核查慢特病认定资料、就诊记录及用药合理性