医学诊断证明书管理制度.docxVIP

医学诊断证明书管理制度

第一章总则

第一条为规范我院医学诊断证明书（以下简称“诊断证明书”）的开具、使用和管理工作，确保诊断证明书的真实性、严肃性和法律效力，更好地维护患者、医疗机构及相关方的合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及医疗常规，结合本院实际，特制定本管理制度。

第二条本制度所称诊断证明书，是指由本院注册执业医师根据患者的病情检查、诊断结果，为患者出具的具有法律效力的医疗文书。其主要用于证明患者疾病诊断、治疗情况、伤病原因、康复状况以及需要休息、护理、营养等情况，是患者进行相关法律事务处理、保险理赔、病休、伤残鉴定等活动的重要依据。

第三条诊断证明书的开具必须遵循客观、真实、准确、及时、规范的原则，严格按照医疗常规和相关规定进行。任何单位或个人不得伪造、篡改、买卖、出借或冒用诊断证明书。

第四条本制度适用于本院所有执业医师及与诊断证明书开具、审核、管理相关的科室和人员。

第二章诊断证明书的开具规范

第五条医师资格要求：诊断证明书必须由本院注册的执业医师开具。实习医师、进修医师、试用期医师及未取得执业医师资格的医务人员不得单独开具诊断证明书。进修医师开具诊断证明书需经本院带教医师审核签字确认。

第六条接诊要求：医师只能为亲自接诊的患者开具诊断证明书。开具前必须详细询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，依据客观的病情资料作出诊断。严禁为非本院接诊患者开具诊断证明书，特殊情况需经医务科批准。

第七条内容要求：

（一）诊断证明书内容应简明扼要，字迹清晰，不得涂改。如有修改，需医师在修改处签名并注明修改日期。

（二）必须包含患者姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、就诊科室、开具日期。

（三）疾病诊断应规范，使用医学专业术语，避免使用模糊不清或易引起歧义的表述。

（四）如涉及病休，应写明建议休息的起止时间（一般不超过本次病情所需合理时间，特殊情况需有充分医学理由并经科主任审核），原则上一次开具不超过一定期限，超期需复诊后再开具。

（五）如涉及伤情，应简要描述受伤机制、主要伤情及诊断，必要时注明与外伤的关联性。

（六）不得开具与疾病诊断无关的内容，如“建议从事何种工作”、“不适宜何种工作”等（职业病诊断除外）。涉及劳动能力鉴定、伤残等级评定等，应引导患者至相关法定鉴定机构。

第八条签名与盖章：

（一）诊断证明书必须由开具医师亲笔签名，并加盖其本人的医师执业签章（如有）。

（二）为确保严肃性，诊断证明书开具后需到医院指定部门（如医务科或门诊办公室）加盖医院诊断证明专用章方为有效。印章管理人员应认真核对医师签名及诊断内容的规范性。

第九条特殊情况处理：

（一）患者因特殊原因无法亲自取件，需委托他人代领时，代领人应出示患者及本人有效身份证件，并在领取登记本上签字。

（二）对已死亡患者，一般不开具诊断证明书，如确因特殊法律需要，由经治医师开具，并详细注明死亡原因、时间，经科主任审核后报医务科审批。

（三）涉及司法案件、交通事故等第三方责任的诊断证明书，医师应格外审慎，严格依据客观检查结果，必要时留存相关影像资料及检查报告复印件。

第三章诊断证明书的管理要求

第十条编号管理：医院应建立诊断证明书的统一编号管理制度，便于追溯和核查。

第十一条领取与登记：空白诊断证明书由医务科统一管理、按需发放。各科室指定专人负责领取和登记，建立出入库台账。医师领用后妥善保管，不得随意丢弃或外借。

第十二条存档要求：

（一）医师开具诊断证明书后，应在病历（门诊或住院）中详细记录开具情况及依据，包括患者的主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断及处理意见等，确保医疗文书的一致性。

（二）诊断证明书存根或复印件（加盖印章后）应与病历一同保存，保存年限参照病历管理规定执行。

（三）医院指定部门对加盖公章的诊断证明书进行登记备案，至少记录患者基本信息、诊断、开具医师、开具日期、盖章人等信息，登记资料应妥善保存。

第十三条补发与作废：

（一）诊断证明书遗失原则上不予补发。因特殊原因确需补发的，患者需提交书面申请，详细说明遗失原因，经原开具医师核实病情并在病历中确认后，由医师重新开具，补发的诊断证明书应注明“补发”字样及原开具日期。

（二）对于填写错误或作废的诊断证明书，应完整收回所有联次，加盖“作废”印章，由科室统一保管，定期交回医务科销毁，并做好登记。

第四章责任与监督

第十四条医师责任：开具诊断证明书的医师是诊断真实性和文书规范性的第一责任人。医师应充分认识诊断证明书的法律意义，严格遵守本制度规定。

第十五条科室责任：各临床科室主任为本科室诊断证明书开具管理的第一责任人，负责对本科室医师进行制度培训、日常监督和开具质量审核，确保本科室诊断证明书管理规范。

第十六条医院监督：医务科负责