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2025年药房医保异地结算自查报告范文

为全面落实国家医疗保障局关于推进医保异地结算规范化、精准化管理的工作要求，切实保障参保群众异地就医购药权益，我单位（XX大药房连锁有限公司）于2025年6月1日至6月30日，针对旗下217家医保定点零售药店（覆盖全国12个省、23个地级市）开展了医保异地结算专项自查工作。本次自查以《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《国家医疗保障局关于建立健全医保药品支付标准制度的指导意见》（医保发〔2024〕15号）及2025年最新修订的《跨省异地就医直接结算经办规程》为依据，重点围绕制度建设、业务操作、数据管理、异常处理等关键环节展开，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作全面覆盖、客观真实，我单位成立了由分管医保业务的副总经理任组长，医保合规部、信息科技部、门店运营部、质量管理部负责人为成员的专项自查小组（共12人），制定了《2025年医保异地结算专项自查方案》，明确自查范围（所有开通异地结算服务的门店）、重点内容（身份核验、费用结算、药品管理、数据上传）、时间节点（6月1-10日门店自查、6月11-25日总部抽查、6月26-30日整改总结）及责任分工（门店店长为第一责任人，总部部门按职能对口督导）。

自查过程中，采用“系统数据比对+现场抽查+参保人回访”相结合的方式：通过医保结算系统调取2025年1-5月异地结算数据23.8万条，重点核查费用明细与药品进销存台账的匹配度；随机抽取52家门店开展现场检查（覆盖一线、新一线及三四线城市），通过查看监控录像、核对处方原件、抽查购药凭证等方式验证操作规范性；对500名异地购药参保人进行电话回访（覆盖职工医保、居民医保、跨省及省内异地），收集服务体验反馈。

二、医保异地结算制度建设情况

我单位已建立较为完善的医保异地结算管理制度体系，涵盖操作规范、风险防控、应急处理等全流程。具体包括：

1.基础管理制度：制定《医保异地结算操作手册（2025版）》，明确参保人身份核验“三核对”要求（医保电子凭证/实体卡信息、身份证信息、人脸识别结果）、药品销售“四一致”标准（购药人、处方人、药品用途、医保目录对应）、费用上传“五要素”规范（项目编码、药品名称、规格、数量、单价），并根据2025年《跨省异地就医直接结算经办规程》更新了异地门诊慢特病用药结算流程。

2.风险防控制度：出台《医保异地结算异常交易预警管理办法》，设置“单日超3次异地结算”“单次购药金额超2000元”“非治疗性药品占比超30%”等12项预警指标，通过信息系统实时监测，触发预警后由医保合规部24小时内核查。

3.应急处理制度：修订《医保系统故障应急预案》，明确结算系统断网时“先登记、后补结”的操作流程（登记内容包括参保人姓名、身份证号、药品明细、联系电话，补结时限不超过3个工作日），并与属地医保经办机构建立“紧急联络机制”（预留2名专职联系人，确保30分钟内响应）。

经自查，现有制度与国家及地方最新政策无冲突，各门店均已组织员工学习并签署《医保合规承诺书》（2025年累计培训12场，覆盖1800余人次），制度执行覆盖率达100%。

三、业务操作规范性自查情况

（一）参保人身份核验环节

根据系统数据统计，2025年1-5月异地结算中，使用医保电子凭证结算占比82%（较2024年提升15%），实体卡结算占比18%，未出现无凭证结算情况。现场检查发现，52家被查门店均能落实“三核对”要求：通过医保电子凭证二维码或实体卡读取参保人信息后，同步调用公安人口信息库进行人脸识别（识别通过率98.6%），对60岁以上老人或行动不便者，额外核对陪同人员身份证并登记联系方式（留存记录完整率100%）。仅1家门店（XX市XX区门店）存在1例“人脸识别超时后未补核身份证”的情况（因系统临时故障导致），已当场整改并对店长进行合规警示。

（二）药品销售与费用结算环节

1.药品管理：所有门店均实现药品“进、销、存”全流程数字化管理，通过ERP系统与医保结算系统对接，药品入库时同步上传医保编码（国家医保药品目录匹配率99.8%，未匹配药品已标记“非医保”并单独陈列），销售时系统自动校验是否属于异地参保人医保目录范围（校验准确率100%）。抽查500份购药记录（含处方药380份、非处方药120份），处方药均留存医生处方原件（电子化处方通过医院HIS系统验证），非处方药购药人签署了《用药指导确认单》，未发现“以药易药”“以药易物”现象。

2.费用结算：异地结算费用均按“参保地目录、就医地管理”原则执行，系统自动调取参保地医保目录限制条件（如限病种、限疗程），对超量购药（如高血压药单次超过30天用量）自动拦截并提示药师审核