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2025年医保科工作总结和计划

2025年，医保科在上级部门指导和医院党委领导下，紧扣“保基本、强管理、优服务、防风险”主线，聚焦基金安全、待遇落实、服务提质三大核心任务，统筹推进医保政策落地、经办效能提升、风险防控强化等重点工作，全年各项指标运行平稳，群众医保获得感显著增强。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出安排。

一、2025年主要工作成效

（一）基金管理精准高效，运行质效持续提升

始终将基金安全作为首要责任，通过强化预算约束、优化支付方式、严抓智能审核，实现基金使用效益与安全的双提升。全年医保基金预算执行率98.7%，较上年提高1.2个百分点；住院次均费用同比下降3.2%，门诊次均费用增幅控制在2%以内，基金支出结构更趋合理。一是支付方式改革深化。全面落实DRG/DIP支付方式全覆盖，联合临床科室开展病例入组培训12场，覆盖医生、护士、医保专员300余人次；建立“医保-临床”联动分析机制，按月反馈各科室入组情况、费用异常指标，推动临床路径优化。全年DRG实际付费病例占比达92%，病例组合指数（CMI）较上年提升0.08，低倍率病例占比下降1.5%，医疗资源配置更趋合理。二是智能审核提质增效。升级医保智能审核系统，将审核规则从200条扩展至300条，覆盖药品、耗材、诊疗项目全流程；建立“机审+人工复核”双轨机制，对机审拦截的疑点数据按风险等级分类处理，高风险数据24小时内核查反馈。全年通过智能审核拦截违规费用126万元，较上年增加42%；其中重复收费、超量开药等高频问题同比下降35%，审核准确率提升至95%。三是预算管理动态调整。联合财务科、医务科建立基金运行分析联席会议制度，每季度分析基金收支、病种费用、异常增长项目，动态调整科室医保额度。针对老年病科、康复科等重点科室，制定“总量控制+单病种限额”的弹性预算方案，既保障合理医疗需求，又避免基金超支。

（二）服务效能全面优化，群众体验显著改善

以“便捷、高效、温暖”为目标，聚焦群众办事痛点，推动服务模式从“管理型”向“服务型”转变。全年医保窗口满意度达99.2%，线上服务办理量占比从65%提升至80%，异地就医直接结算率达95%。一是线下服务“一站式”升级。优化窗口布局，将参保登记、报销受理、异地备案等6项业务整合为“综合服务窗”，推行“一窗受理、一次办结”；增设老年人、残疾人等特殊群体“绿色通道”，提供帮办、代办服务，全年累计服务特殊群体2300余人次。推行“弹性窗口”制度，在报销高峰时段（每月1-5日、25-30日）延长工作时间1小时，增设临时窗口2个，排队等待时间从平均25分钟缩短至10分钟以内。二是线上服务“指尖化”拓展。完善医院微信公众号、APP医保服务模块，新增“医保电子凭证扫码就医”“门诊慢特病线上申请”“异地就医备案进度查询”等7项功能；开展“线上服务进社区”活动，联合辖区12个社区卫生服务中心，组织志愿者现场指导群众使用线上服务，覆盖居民8000余人次。全年通过线上渠道完成异地就医备案1.2万例，占比90%；门诊慢特病线上申请通过率98%，办理时限从10个工作日压缩至3个工作日。三是异地就医“便捷化”突破。与28个省份300余家医院建立异地就医直接结算协作机制，开通住院、普通门诊、门诊慢特病全类别直接结算；设立异地就医专窗，配备专职导诊员，提供政策咨询、发票复印、信息查询“一条龙”服务。全年异地就医直接结算5800人次，较上年增长40%；患者垫资压力减轻，平均报销周期从30天缩短至即时结算。

（三）政策落实精准到位，待遇保障更有温度

坚持“应保尽保、应享尽享”，围绕参保扩面、待遇落实、政策宣传三大环节，确保医保政策红利直达群众。全年居民医保参保率稳定在98.6%，职工医保连续参保率99.3%；门诊慢特病待遇享受人次同比增长25%，住院报销比例达72%，较上年提高1个百分点。一是参保扩面精准发力。建立“医保科-社区-村卫生室”三级参保动员网络，针对灵活就业人员、新就业大学生、流动人口等重点群体，开展“敲门行动”“校园宣讲”“企业走访”专项活动，全年新增参保2300人，其中灵活就业人员占比60%。联合税务部门建立参保数据共享机制，每月比对参保、缴费数据，动态跟踪未参保人员，通过短信提醒、电话回访等方式督促参保，断保率控制在1.2%以内。二是待遇保障提质增效。严格落实“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障政策，与内科、全科医生协同，将“两病”患者纳入家庭医生签约管理，全年新增“两病”门诊待遇享受人员1500人，政策范围内报销比例达70%。优化门诊慢特病认定流程，将认定权限下放至医院，由副主任医师以上专家现场评审，全年新增认定慢特病患者2800人，较上年增加30%；扩大慢特病药品目录，将12种高价肿瘤靶向药纳入