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2025年医保专员工作总结和计划

2025年是医保制度深化改革的关键一年，也是基层医保服务提质增效的攻坚之年。作为医保专员，全年工作紧密围绕“应保尽保、基金安全、服务便民”三大核心目标，以政策落实为基础，以问题导向为抓手，以数据赋能为支撑，在参保扩面、待遇落实、基金监管、服务优化等方面取得阶段性成效，同时也在实践中暴露出部分短板，需在未来工作中重点突破。

一、2025年工作总结

（一）参保扩面：精准覆盖与动态管理双提升

全年聚焦“全员覆盖、动态精准”目标，通过“数据比对+网格走访+分类施策”三轮驱动，推动参保质量持续提升。一是建立多部门数据共享机制，与税务、人社、教育、民政等部门月度交换户籍、就业、入学、低保等数据，筛查出未参保重点人群2347人，其中灵活就业人员1215人、新就业形态劳动者682人、高校毕业生450人。针对不同群体特点制定专项方案：对灵活就业人员，联合街道社保窗口开展“政策进园区”活动42场，重点讲解“线上参保+按月缴费”便捷模式；对新就业形态劳动者，依托平台企业工会组织专题培训，推动“平台代缴+个人确认”参保流程落地；对高校毕业生，联合高校就业指导中心开展“毕业季医保衔接”专题讲座，发放《参保指引手册》3000余份。二是强化动态管理，建立“参保状态月核查”机制，通过医保信息系统实时监测参保中断、重复参保情况，全年累计处理中断参保预警1892条，完成重复参保合并76例，确保参保数据准确率达99.8%。截至12月底，辖区基本医保参保率稳定在98.6%，较年初提升0.3个百分点，其中职工医保参保人数同比增长5.2%，居民医保参保结构更趋合理，18-60岁适龄参保人占比提升至67%。

（二）政策落实：待遇保障与宣传解读同推进

严格落实国家、省、市医保政策，重点在门诊共济、异地就医、大病保险等领域加大执行力度，确保政策红利精准释放。一是门诊共济保障落地见效。全年完成职工医保个人账户家庭共济备案1.2万户，惠及参保人3.1万人；门诊统筹政策覆盖定点医疗机构156家，累计结算门诊统筹费用4862万元，受益人次8.9万，政策范围内报销比例达65%，较改革前提升10个百分点。针对部分老年人不熟悉线上备案流程问题，联合社区设立“共济备案帮办点”52个，由社区工作人员协助完成备案，累计帮办3200余次。二是异地就医直接结算扩围提质。推动2家二级医院、5家一级医院接入国家异地就医结算系统，辖区可直接结算医疗机构增至28家；全年办理异地就医备案5678人次，其中“跨省通办”线上备案占比82%，较年初提升25个百分点；直接结算住院费用1.2亿元，平均报销比例58%，减少参保人垫资约6800万元。针对备案信息填写不规范导致结算失败问题，开发“异地就医备案预审核”功能，通过系统自动校验身份证号、就医地等关键信息，备案成功率从89%提升至97%。三是大病保险与医疗救助衔接优化。建立“一站式”结算平台，将大病保险起付线、救助比例等参数嵌入医保结算系统，全年累计为1236名困难群众直接结算大病保险及医疗救助费用2180万元，平均报销比例提高12个百分点，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

（三）基金监管：智能审核与联合检查齐发力

始终将基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，通过“技防+人防”结合，织密基金监管网。一是智能审核系统迭代升级。在原有200条审核规则基础上，新增“基层医疗机构超量开药”“高值耗材重复收费”等针对性规则35条，全年通过系统筛查可疑单据1.8万条，经人工复核确认违规单据231条，涉及违规金额58万元，已全部追回并约谈相关机构负责人。二是专项检查精准聚焦。围绕“假病人、假病情、假票据”等突出问题，联合卫生健康、市场监管等部门开展交叉检查4次，覆盖定点医疗机构62家、零售药店38家，查处串换药品、虚记费用等违规行为12起，暂停医保服务协议3家，行政处罚2家，曝光典型案例5例，形成有效震慑。三是医保医师信用管理落地。建立医保医师积分制，将过度诊疗、不合理用药等行为与积分挂钩，全年累计扣分医师27名，其中6名积分低于60分的医师被暂停处方权1个月，推动医师诊疗行为更趋规范。

（四）服务优化：线上便捷与线下暖心共融合

以“参保人需求”为导向，从“能办”向“好办”“愿办”升级，推动服务体验持续提升。一是线上服务“指尖办”。优化医保小程序功能，新增“参保凭证下载”“缴费记录查询”“异地就医备案进度跟踪”等6项高频服务，全年线上办理业务12.3万件，占比达78%，较年初提升15个百分点；针对老年人等特殊群体，开发“语音导航”功能，支持方言识别，累计服务1.2万人次。二是线下服务“就近办”。在街道、社区设置医保服务站（点）45个，下放参保登记、信息查询等12项高频事项，配备专职