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2025年医疗机构创建无烟医疗机构自查报告范文

一、组织管理体系运行情况

为全面推进无烟医疗机构创建工作，我院自2024年初成立由院长任组长、分管医疗的副院长任副组长、院感科、护理部、门诊部、人事科、后勤保障科及各临床科室负责人为成员的“无烟医疗机构创建工作领导小组”（以下简称“领导小组”），明确职责分工：院长统筹全局，负责政策决策与资源协调；分管副院长牵头制定年度计划、督导落实；院感科作为执行主体，负责日常巡查、问题汇总及整改跟踪；护理部督导临床科室落实患者及家属控烟宣教；人事科将控烟表现纳入员工绩效考核；后勤保障科负责禁烟标识维护、吸烟区规划等硬件支持。

2024年领导小组共召开专题会议6次，重点讨论无烟环境升级方案（如增设智能控烟监测设备）、修订《控烟奖惩制度》（将患者投诉纳入科室考核）、优化戒烟服务流程（整合门诊与住院部干预措施）等议题，形成会议纪要6份并全院公示。年度预算中单独列支控烟专项经费25万元，用于宣传资料制作（3万元）、控烟设备采购（12万元，含40台智能烟雾报警器、200块高清禁烟标识）、员工培训（5万元）及戒烟药物储备（5万元），经费使用严格执行审批流程，无超支或挪用情况。

二、制度建设与执行情况

我院现行控烟制度体系包括《XX医院无烟医疗机构建设管理办法》（2024年修订版）《禁烟区域管理细则》《员工控烟行为规范》《访客控烟告知制度》4项核心制度，覆盖员工、患者、访客三类主体，明确“室内全面禁烟，室外规范管理”原则。

1.禁烟区域界定：全院室内场所（包括诊室、病房、检查室、办公室、走廊、电梯、卫生间等）及室外入口5米范围内、公共休息区、医疗废物暂存点周边划定为禁烟区，仅在院区西北角（远离门诊、住院入口）设置2处室外吸烟区，配备烟灰缸、禁烟提示牌及“吸烟有害健康”警示语，吸烟区面积均不超过5平方米，与行人通道间隔3米以上。

2.员工管理要求：全体员工（含实习、进修人员）须签订《控烟承诺书》，2024年新入职员工签约率100%；工作时间禁止穿工服进入吸烟区，禁止在禁烟区递烟、劝烟；临床医生在诊疗中须询问患者吸烟史（记录于电子病历），并提供简短戒烟建议（3分钟内完成），相关操作纳入病历质量评分（占比5%）。

3.违规处置机制：员工首次违规由科主任约谈并记录；二次违规扣除当月绩效200元；三次及以上违规全院通报批评并取消当年评优资格。2024年共查处员工违规行为7例（均为非临床科室行政人员），其中4例首次违规约谈，2例二次违规扣绩效，1例三次违规通报批评，处理结果在院务公开栏公示。访客违规由工作人员劝阻并发放《控烟宣传手册》，拒不配合者联系保卫科协助引导至吸烟区，全年共劝阻访客吸烟行为123次，无冲突事件发生。

三、控烟宣传与教育实施情况

1.院内环境宣传：在门诊大厅、住院部一楼、电梯间等重点区域设置控烟宣传展板15块（内容涵盖吸烟与肺癌、心血管疾病的关联数据，2023年我院吸烟相关疾病就诊数据等），电子屏24小时滚动播放控烟公益短片（片长30秒，包含“医院是健康场所，请勿吸烟”“二手烟危害儿童健康”等场景化提示）；各科室治疗室、病房张贴禁烟标识（尺寸30cm×20cm，红底白字，图文结合），2024年累计更换破损标识42块，目前全院标识完好率100%。

2.员工培训：2024年组织控烟专题培训4场（每季度1次），培训内容包括《中国临床戒烟指南（2021）》解读、控烟沟通技巧（如“询问-建议-评估-帮助-随访”五步法）、智能控烟设备使用等，覆盖医护、行政、后勤人员共1200余人次，培训后通过线上测试考核（满分100分，80分为合格），通过率98.6%；对考核未通过的16名员工进行补训，直至达标。

3.患者及家属教育：门诊层面，导诊台发放《控烟小贴士》（含医院禁烟区域图、戒烟热线），候诊区电视循环播放控烟动画（针对儿童患者家庭增加“家长吸烟影响孩子肺发育”内容）；住院层面，责任护士在入院宣教中重点强调病房禁烟要求（纳入护理评估单），管床医生在查房时结合患者病情进行个性化干预（如慢性阻塞性肺疾病患者重点讲解吸烟加重病情的机制）。2024年累计发放宣传资料1.2万份，开展病房控烟宣教8600次，患者及家属对禁烟规定知晓率调查显示为97.2%（样本量500份）。

四、监督与反馈机制落实情况

1.内部督导：院感科联合保卫科、护理部组成3人督导小组，每周开展2次常规巡查（覆盖门诊、住院、行政区域），每月开展1次突击检查（重点检查楼梯间、设备间等隐蔽区域），2024年累计巡查104次，发现问题32例（其中标识缺失2例、员工违规1例、访客违规29例），均当场整改并记录；建立“控烟问题台账”，对重复出现的问题（如某住院楼3楼楼梯间访客吸烟）进行重点督导，