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人工膝关节置换术后护理查房

病例汇报

患者王XX，女，68岁，因“右膝疼痛伴活动受限5年，加重3月”于2024年3月10日入院。既往有2型糖尿病史8年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制5.8-7.2mmol/L），高血压病史10年（口服氨氯地平5mgqd，血压控制130-145/75-85mmHg）。入院诊断：右膝骨关节炎（Kellgren-Lawrence分级IV级）。3月12日在腰硬联合麻醉下行“右人工全膝关节置换术（TKA）”，手术历时85分钟，术中出血约200ml，未输血，植入后稳定，切口逐层缝合，留置术区引流管1根（负压球）。术后安返病房，生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP138/82mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

术后6小时评估：患者意识清楚，主诉右膝切口疼痛（NRS评分5分），右下肢抬高30°，足背动脉搏动可及，皮肤温度与对侧无明显差异，踝部可自主背伸/跖屈。引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，6小时引流量约80ml。术后8小时予塞来昔布200mgpoqd+氨酚羟考酮5mgpoq6h（必要时），疼痛缓解至NRS2分。术后第1天（3月13日）停吸氧，SpO?97%；拔除引流管（24小时总引流量150ml），切口敷料干燥无渗液；查血常规：WBC10.2×10?/L（参考值4-10），中性粒细胞78%（参考值40-75），Hb112g/L（参考值115-150）；D-二聚体1.2μg/ml（参考值＜0.55）；CRP35mg/L（参考值＜10）。予低分子肝素钠4000IUihqd抗凝，阿司匹林100mgpoqd抗血小板；继续控制血糖（空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.2-9.5mmol/L）、血压（130-140/75-85mmHg）。

术后第2天（3月14日）开始康复训练：踝泵运动（主动背伸/跖屈，每组20次，每日6组）、股四头肌等长收缩（收缩5秒，放松5秒，每组30次，每日4组）；患者可自行床上平移，无明显头晕、胸闷。术后第3天（3月15日）复查X线示人工膝关节假体位置良好，无脱位或松动；切口换药见愈合良好（II/甲），无红肿、渗液；疼痛NRS评分1-2分（静息时），活动时3分；D-二聚体0.8μg/ml，CRP28mg/L；开始直腿抬高训练（抬高30°保持5秒，每组15次，每日3组）及CPM机辅助屈膝（起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，逐步增加至0°-60°）。

护理评估

1.生理评估

-切口与引流：术后48小时拔除引流管，切口无渗液、红肿，周围皮肤无张力性水疱（糖尿病患者需警惕延迟愈合）；触诊切口周围皮温正常（36.5-37.2℃），无波动感。

-下肢循环：双侧足背动脉搏动对称（1+），皮肤颜色红润（与对侧比较），毛细血管充盈时间＜2秒；右下肢周径（髌骨上10cm）较左侧增粗1cm（术后正常肿胀范围），无明显压痛或浅静脉显露。

-关节活动度：术后第3天主动屈膝30°（被动可达45°），伸膝0°（无屈曲挛缩）；股四头肌肌力3级（可对抗重力完成直腿抬高），腘绳肌肌力3级。

-疼痛管理：采用多模式镇痛（NSAIDs+弱阿片类），静息痛控制良好（NRS≤2），活动痛可耐受（NRS≤4），未出现恶心、便秘等药物不良反应。

-实验室指标：WBC及CRP较术前升高（与手术应激相关），但无持续上升趋势；Hb112g/L（轻度贫血，暂无需输血）；D-二聚体逐渐下降，提示无新发血栓。

2.心理与社会支持

患者术后初期因担心康复效果出现焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），表现为睡眠浅、反复询问“何时能走路”；家属（配偶及女儿）全程陪护，学习能力良好，已掌握协助翻身、协助穿弹力袜等基础护理操作。

护理问题与措施

1.急性疼痛（与手术创伤、组织水肿有关）

-目标：术后72小时内静息痛NRS≤3，活动痛NRS≤5。

-措施：①药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）联合氨酚羟考酮（阿片类，短期使用），观察药物起效时间（约30分钟）及不良反应（如头晕、便秘，予顺时针腹部按摩促进排便）；②非药物干预：冰袋冷敷膝关节（术后48小时内，每次15分钟，间隔1小时，避免冻伤），分散注意力（听音乐、与家属聊天）；③评估疼痛动态变化（每4小时NRS评分），记录疼痛与活动、体位的关系（如屈膝时疼痛加重，指导缓慢活动）。

2.潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）

-目标：术后2周内无DVT发生（下肢无肿胀加重、疼痛、皮温升高；D-二聚体≤0.55μg/ml）。