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医院护理质量控制标准化操作规程

一、总则

（一）目的

为规范医院护理质量管理，持续提升护理服务水平，保障患者就医安全，防范护理风险，特制定本规程。本规程旨在为各级护理管理人员及临床护理人员提供清晰、可操作的质量控制指引，确保护理工作的各个环节均符合既定标准，最终实现以患者为中心的优质护理服务。

（二）依据

本规程依据国家相关法律法规、卫生行业标准、临床护理实践指南及本院护理工作实际情况制定，并将根据上级要求及学科发展动态进行适时修订。

（三）适用范围

本规程适用于本院所有从事临床护理工作的科室及护理人员，涵盖护理活动的全过程。

（四）基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者生命安全和身体健康作为质量控制的首要目标。

2.标准引领原则：以国家、行业及院内护理质量标准为基准，规范护理行为。

3.全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量控制中的职责，鼓励全员参与质量管理与改进。

4.过程控制与终末评价相结合原则：注重对护理工作全过程的监控，同时关注最终护理效果。

5.持续改进原则：通过定期监测、分析、反馈与整改，形成质量持续改进的良性循环。

二、组织架构与职责

（一）护理质量管理委员会

医院护理质量管理委员会是护理质量控制的最高决策与指导机构，由分管院长领导，护理部主任牵头，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护士长代表及相关职能科室负责人。其主要职责为：

*审议并批准医院护理质量控制的中长期规划、年度计划及相关制度、标准。

*统筹协调全院护理质量控制工作，研究解决质量管理中的重大问题。

*定期听取护理质量控制工作汇报，评估质量控制成效。

*组织开展全院性护理质量教育与培训。

（二）护理部质量控制小组

护理部质量控制小组是在护理质量管理委员会领导下，具体负责日常护理质量控制组织、实施、指导与监督的常设机构。由护理部主任直接负责，成员包括护理部质控专干及各专科护理专家。其主要职责为：

*制定和完善具体的护理质量控制标准、考核细则及操作流程。

*组织实施全院性护理质量检查、数据收集与分析，定期发布质量报告。

*对各科室护理质量控制工作进行业务指导和监督检查。

*跟踪护理不良事件的上报、调查、分析与改进措施落实情况。

*组织护理质量改进项目的开展与推广。

（三）科室护理质量控制小组

各临床科室成立护理质量控制小组，由护士长任组长，成员包括高年资护士及不同层级护士代表。其主要职责为：

*落实医院及护理部的各项质量控制要求，制定本科室质量控制计划。

*按照既定标准，开展本科室日常护理质量自查与互查工作。

*负责本科室护理不良事件的主动上报、初步分析与即时改进。

*组织科内护理质量相关知识的学习与培训，提高护士质量意识。

*定期向护理部质量控制小组汇报本科室质量控制情况，提出改进建议。

（四）各级护理人员职责

1.护士长：对本科室护理质量负总责，组织领导科室质控小组工作，确保各项质量标准落到实处。

2.责任护士：严格执行各项护理核心制度及操作规程，准确、及时、安全地为患者提供护理服务，是护理质量的直接执行者和第一监控者。

3.高年资护士/专科护士：协助护士长进行质量控制，参与质量问题分析与改进，指导低年资护士规范操作。

三、质量标准体系

（一）标准制定与修订

护理质量标准体系应基于国家法律法规、行业规范及最佳临床实践，并结合本院实际情况进行制定。标准应具有科学性、先进性、实用性和可操作性。护理部负责组织相关专家定期对标准进行回顾与修订，确保其时效性和适用性。

（二）主要质量标准范畴

1.基础护理质量标准：包括患者清洁、舒适、体位、营养、排泄、安全等基础护理项目的质量要求。

2.专科护理质量标准：针对不同专科疾病特点制定的专项护理质量标准，如内科、外科、妇产科、儿科、ICU等。

3.护理文书书写质量标准：规范护理记录、体温单、医嘱执行单等各类护理文书的书写要求，确保其客观、真实、准确、完整、及时。

4.护理核心制度执行标准：重点包括查对制度、交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度、不良事件上报制度等的执行规范。

5.医院感染控制质量标准：涵盖手卫生、无菌技术操作、消毒隔离、医疗废物管理等方面的要求。

6.药品管理与使用质量标准：规范药品储存、领取、核对、发放、使用及不良反应监测等环节。

7.仪器设备使用与维护质量标准：确保护理工作中使用的仪器设备性能完好、操作规范、记录完整。

8.患者满意度评价标准：用于评估患者对护理服务的体验和满意程度。

四、质量控制实施流程

（一）质量监测与数据收集

1.监测方式：

*常规监测：科室质控小组每日、每周对重点环节、重点人群、重点时段进行巡查与监控。

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