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结核病综合指南

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官系统，其中以肺结核最为常见。作为全球重点防控的传染病之一，结核病的防控需结合病原学特性、传播规律、临床表现及个体化干预措施，通过早期识别、规范治疗和科学预防实现有效控制。

结核分枝杆菌的生物学特性与致病机制

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，为专性需氧菌，具有独特的细胞壁结构，含大量脂质（如分枝菌酸），这一特性使其能够抵抗普通消毒剂和宿主溶酶体的杀伤作用，在环境中存活数月。该菌生长缓慢，体外培养需2-8周才能形成可见菌落，传统痰涂片抗酸染色是快速初筛手段，但灵敏度有限。结核分枝杆菌的致病力与其产生的索状因子、蜡质D等毒力因子相关，可诱导宿主产生迟发型超敏反应，导致组织损伤和肉芽肿形成。感染后，人体免疫系统通过细胞免疫（主要是CD4+T细胞）清除或限制细菌复制，若免疫功能不足以控制感染，细菌可在体内持续存活，形成潜伏感染；当免疫力下降时，潜伏的细菌重新活跃，发展为活动性结核病。

传播途径与高危人群

结核病主要通过呼吸道传播。排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性者）在咳嗽、打喷嚏、大声说话或唱歌时，会向空气中排出含结核分枝杆菌的飞沫核（直径1-5微米），被他人吸入后可能引发感染。传播风险与患者排菌量、接触时间、环境通风条件密切相关：密闭、拥挤的空间（如教室、宿舍、工棚）通风不良时，飞沫核浓度升高，感染概率显著增加。

高危人群包括：与活动性肺结核患者密切接触者（如家庭成员、医护人员）；免疫功能低下者（HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者、糖尿病患者）；营养不良或生活条件差的群体；老年人及婴幼儿（因免疫功能不完善）。此外，吸烟、酗酒、长期熬夜等不良生活习惯会降低呼吸道防御功能，增加感染风险。

临床表现与分型

结核病的临床表现因感染部位和病程阶段而异，可分为肺结核和肺外结核两大类。

肺结核占所有结核病的80%以上，典型症状包括：①呼吸道症状：持续咳嗽、咳痰（≥2周），痰中带血或咯血，胸痛（随呼吸或咳嗽加重）；②全身症状：午后低热（37.3-38℃）、盗汗（夜间睡眠时出汗）、乏力、食欲减退、体重下降。部分患者起病隐匿，仅表现为长期咳嗽或体检时发现肺部阴影。根据病理特点，肺结核可分为原发性肺结核（多见于儿童，表现为原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大）、血行播散型肺结核（急性者起病急骤，高热、呼吸困难，胸部CT可见“粟粒状”阴影）、继发性肺结核（最常见，包括浸润性、空洞性、结核球等类型）。

肺外结核可发生在淋巴结、胸膜、骨与关节、泌尿生殖系统、中枢神经系统等部位，症状因受累器官而异。例如：淋巴结核表现为无痛性淋巴结肿大（常见于颈部），可融合、破溃形成窦道；结核性胸膜炎以胸痛、胸腔积液为主要表现；骨结核好发于脊柱（如腰椎），可导致局部疼痛、活动受限，严重时出现脊柱畸形或截瘫；结核性脑膜炎起病缓慢，表现为头痛、呕吐、颈项强直，进展至晚期可出现意识障碍甚至死亡。

潜伏结核感染（LTBI）是指体内存在结核分枝杆菌，但无活动性结核的临床症状和影像学证据，结核菌素皮肤试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。潜伏感染者一生中发展为活动性结核的概率约为5%-10%，其中HIV感染者年进展风险高达5%-10%。

诊断方法与流程

结核病的诊断需结合流行病学史、临床表现、实验室检查及影像学结果综合判断。

病原学检查是确诊的金标准，包括：①痰涂片抗酸染色：快速简便，但灵敏度仅30%-50%，痰菌量≥5000-10000条/毫升时可阳性；②痰培养：采用固体培养基（如罗氏培养基）或液体培养基（如BACTECMGIT960系统），灵敏度高于涂片，且可进行药物敏感性试验（DST），但耗时较长（固体培养需4-8周，液体培养约2周）；③分子生物学检测：XpertMTB/RIF检测可在2小时内同时检出结核分枝杆菌复合群和利福平耐药突变，灵敏度和特异度均超过90%，适用于痰涂片阴性或疑似耐药患者；环介导等温扩增（LAMP）技术可在基层推广，快速检测痰或体液中的结核分枝杆菌。

影像学检查：胸部X线是肺结核的常规筛查手段，典型表现为上叶尖后段或下叶背段的浸润影、空洞、钙化灶或纤维条索影；胸部CT分辨率更高，可发现微小病灶、纵隔淋巴结肿大及肺内结构细节，对早期或不典型病例的诊断价值更大。肺外结核需根据受累部位选择超声（淋巴结、胸腔积液）、CT（骨结核）、MRI（中枢神经系统结核）或内镜检查（如支气管镜、肠镜）。

免疫学检测：PPD试验通过皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物，48-72小时观察硬结直径（≥5mm为阳性），但受卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染影响，特异性较低；IGRA（如T-SPOT.TB）检测外周血中结核抗原刺激的T细胞释放的γ-干扰素，不受