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经皮胃造瘘指南

经皮胃造瘘（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是一种通过内镜引导在腹壁与胃之间建立通道的微创技术，主要用于需要长期肠内营养支持的患者。该技术具有创伤小、操作时间短、恢复快等特点，已成为临床肠内营养支持的重要手段。以下从适应症与禁忌症、术前准备、操作流程、术后护理、并发症管理及长期随访等方面进行系统阐述。

一、适应症与禁忌症

适应症：PEG主要适用于需长期（通常超过4周）肠内营养支持且无法经口进食的患者，具体包括：

1.神经系统疾病导致吞咽功能障碍，如脑卒中后遗症、肌萎缩侧索硬化症、帕金森病晚期等，患者因舌咽神经或迷走神经功能受损，无法安全吞咽，误吸风险高。

2.头颈部肿瘤患者接受放化疗期间，因口腔、咽喉部黏膜损伤或手术切除导致进食困难，需通过胃造瘘维持营养。

3.食管良恶性梗阻，如食管癌、食管狭窄（化学性烧伤后），经食管支架或球囊扩张无法缓解时，PEG可作为替代进食途径。

4.重症患者的营养支持，如严重创伤、大手术后胃肠功能恢复延迟，需长期肠内营养以维持肠道屏障功能。

5.先天或获得性进食障碍，如新生儿食管闭锁术后、神经性厌食症（需结合心理治疗）。

禁忌症：需严格评估患者全身及局部情况，避免操作风险。

-绝对禁忌症：①严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR1.5，血小板计数50×10?/L），无法通过药物纠正；②胃前壁与腹壁无粘连（经超声或X线确认胃腔与腹壁间距2cm），穿刺时可能损伤腹腔脏器；③腹腔内感染或腹膜炎未控制；④胃底静脉曲张（穿刺可能导致大出血）；⑤严重心肺功能衰竭，无法耐受内镜检查。

-相对禁忌症：①大量腹水（需先引流至造瘘部位无积液）；②重度肥胖（腹壁过厚影响穿刺定位，可通过超声辅助）；③胃动力障碍（如糖尿病胃轻瘫），需先予促胃肠动力药改善胃排空；④既往上腹部手术史（可能导致胃与周围组织粘连，需内镜下确认胃壁可安全贴近腹壁）。

二、术前准备

1.患者评估

-全身状况：完善血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、电解质、血型等检查，评估营养状态（血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）。

-局部评估：通过上消化道内镜检查排除胃内占位、溃疡等病变，确认胃黏膜无活动性出血；超声或X线透视下让患者口服造影剂，观察胃前壁与腹壁的距离（理想间距1cm），并标记穿刺点。

-合并症管理：控制高血压（收缩压160mmHg）、糖尿病（空腹血糖8.0mmol/L），纠正电解质紊乱（如低钾血症）；凝血异常者术前输注血小板或新鲜冰冻血浆，使INR≤1.5、血小板≥50×10?/L。

2.设备与物品准备

-内镜设备：电子胃镜（需具备活检通道）、光源、监护仪（心电、血压、血氧）。

-PEG套装：包括穿刺针（18G）、导丝（0.035英寸）、扩张器（8-12F）、造瘘管（常用18-24F，材质为硅胶或聚氨酯）、牵引线（尼龙线或金属丝）、固定盘（防脱装置）。

-其他：局麻药物（2%利多卡因）、消毒用品（碘伏、无菌巾）、注射器（20ml、50ml）、生理盐水、止血药物（如去甲肾上腺素冰盐水）。

3.患者教育与知情同意

向患者及家属详细解释操作目的、流程（约30分钟）、可能的不适（咽部异物感、局部胀痛）及并发症（出血、感染等），签署知情同意书。术前禁食6-8小时，禁水2小时，避免胃内容物反流误吸。

三、操作流程（以“拉式法”为例）

1.体位与定位

患者取仰卧位，头高15-30度（减少胃内容物反流），暴露上腹部。内镜进入胃腔后，注气使胃充分膨胀，观察胃前壁与腹壁的贴附情况。助手在患者上腹部用冷光源（如手电筒）从腹壁外照射，内镜下可见胃腔内出现“透光点”，该点即为最佳穿刺位置（通常位于剑突与脐连线中点偏左2-3cm）。标记透光点后，消毒皮肤（范围10×10cm），铺无菌洞巾。

2.局部麻醉与穿刺

用2%利多卡因5-10ml行局部浸润麻醉，逐层麻醉皮肤、皮下组织至胃壁（回抽无血液或胃液后注射）。使用18G穿刺针经标记点垂直刺入胃腔（深度约3-5cm），内镜下确认穿刺针进入胃腔（可见针尖），回抽胃内容物确认位置正确后，经穿刺针送入0.035英寸导丝（长度从腹壁外留取15-20cm）。

3.扩张与置管

退出穿刺针，沿导丝插入扩张器（直径逐步增加至12-14F），扩张皮肤及皮下通道。将造瘘管尾端与牵引线连接（牵引线另一端经内镜活检通道送入胃腔，从患者口腔引出），助手从口腔缓慢牵拉牵引线，同时术者从腹壁外推送造瘘管，使造瘘管头端经食管、胃腔从腹壁穿出。调整造瘘管深度，使胃内固定片（蘑菇头）紧贴胃壁，腹壁外固定盘与皮肤间距1-2mm（过紧可能压迫皮