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2026年护理质量与安全管理工作计划

2026年护理质量与安全管理工作以“强基础、控风险、提效能、促满意”为核心目标，围绕《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》及国家卫生健康委《医院护理质量安全管理规范》要求，结合本院护理工作实际，聚焦制度优化、流程闭环、能力提升、风险预控四大维度，制定具体实施方案如下：

一、制度与标准体系完善：构建科学规范的管理基准

以“贴合临床、覆盖全链、动态更新”为原则，系统梳理现有护理制度与操作标准，重点解决制度滞后、衔接不畅、执行模糊等问题。

1.制度修订与整合：成立由护理部主任牵头、科护士长及临床骨干组成的制度修订小组，分阶段完成3类制度优化。第一阶段（1-2月）：梳理2025年护理不良事件报告数据，针对“用药错误”“身份识别错误”“管道滑脱”等高频问题，修订《临床用药安全管理制度》《患者身份识别制度》《高危管道护理规范》，增加“双人核对例外情况处理流程”“管道风险动态评估频次”等细则；第二阶段（3-4月）：结合新版《基础护理服务规范》及《护理文书书写标准》，整合《护理记录单填写指南》与《电子病历系统护理模块操作规范》，统一纸质与电子记录的内容要求、时限标准及修改规则；第三阶段（5-6月）：针对急诊、ICU、手术室等重点科室，制定《多学科协作护理流程》《急危重症患者转运交接标准》，明确医护、护护、护工之间的职责边界与信息传递要点。

2.标准培训与考核：制度修订完成后，6月底前组织全院护理人员分层培训。对N1-N2级护士（工作3年内）采用“理论讲解+情景模拟”方式，重点掌握核心制度的操作步骤与常见错误；对N3-N4级护士（工作3年以上）增加“制度应用案例分析”，要求结合科室实际提出改进建议。7月开展全员闭卷考核（理论占60%、实操占40%），考核未达标者需参加补训，直至通过后方可独立上岗。

3.制度执行督导：建立“科室自查-片区抽查-护理部督查”三级督导机制。科室每月15日前完成制度执行自查，重点检查高风险环节（如夜班用药核对、术后患者首次翻身）的落实情况，形成问题清单与整改计划；片区科护士长每季度随机抽查2-3个科室，通过现场观察、查阅记录、访谈患者等方式验证制度执行效果；护理部每半年组织全院交叉检查，对连续2次自查问题未整改的科室，扣除当月质量考核分5分，并在护士长例会上通报。

二、流程闭环管理：打通质量安全关键节点

以“减少人为误差、缩短响应时间、提升协同效率”为目标，聚焦患者从入院到出院的全周期护理流程，重点优化3类高风险流程。

1.用药安全流程：针对2025年用药错误事件中“溶媒选择错误”（占比28%）、“剂量计算错误”（占比22%）、“漏执行医嘱”（占比19%）等问题，实施“三阶段”优化。第一阶段（1-3月）：在电子医嘱系统中嵌入“溶媒匹配提醒”功能，当医生开具高敏药物（如万古霉素、两性霉素B）时，系统自动弹出推荐溶媒种类及浓度范围；第二阶段（4-6月）：推广“双人双机核对法”，即护士执行医嘱时，需同时核对电子终端（PDA）与纸质执行单，确认患者信息、药物名称、剂量、时间无误后签字；第三阶段（7-12月）：对使用胰岛素、化疗药物等高危药品的患者，实行“用药前复述”制度，由患者或家属复述药物名称及作用，护士确认无误后方可给药。预计全年用药错误率较2025年下降20%，高危药品错误事件下降30%。

2.患者转运流程：针对2025年转运不良事件中“病情变化未及时处理”（占比41%）、“设备故障未备用”（占比29%）问题，制定《患者转运分级标准与处置流程》。根据患者病情分为三级：一级（危重症，如气管插管未拔管、使用血管活性药物）需由主治医师+责任护士+转运护士共同护送，携带除颤仪、便携式监护仪及急救药品；二级（病情不稳定，如术后6小时内、意识模糊）由责任护士+转运护士护送，携带简易呼吸器、血压计；三级（病情稳定）由转运护士或护工护送，仅携带病历及必要检查单。3月前完成转运人员培训，4月起实施“转运前评估-转运中监测-转运后交接”全流程记录，护理部每月抽取20份转运记录进行分析，重点关注评估漏项、监测间隔超标的情况，对连续2次评估不规范的科室进行专项督导。

3.护理文书闭环管理：针对2025年文书问题中“记录不及时”（占比35%）、“数据矛盾”（占比27%）、“签名代签”（占比18%）问题，推行“电子文书实时质控+纸质文书双签复核”模式。电子文书方面，在护理信息系统中设置“记录时限预警”，当护士超过30分钟未完成生命体征、护理措施记录时，系统自动向护士长推送提醒；纸质文书方面，实行“执行护士+质控护士”双签名制度，质控护士每日下班前核对当日文书，重点检查出入量计算、疼痛评分与处理措施的一致性。6月前完成电子系统升级，7月起将文书质量