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败血症的个案护理
一、病例介绍
患者男性，45岁，因“高热伴寒战3天，意识模糊1小时”入院。患者3天前无明显诱因出现高热，体温最高达40.2℃，伴寒战、全身肌肉酸痛，自行服用退烧药后体温可短暂下降，但很快复升。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之不应，遂紧急送医。入院查体：体温39.8℃，脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压85/50mmHg，急性病容，神志模糊，皮肤黏膜可见散在瘀点瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率132次/分，律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛。实验室检查：血常规示白细胞计数25×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血小板计数65×10?/L；血生化示肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间延长10秒，部分凝血活酶时间延长15秒；血培养结果待回报。初步诊断为败血症合并感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。
二、护理评估
（一）生理功能评估
生命体征：患者体温持续高热，脉搏细速，呼吸急促，血压偏低，提示存在严重的感染和休克状态。
意识状态：患者神志模糊，GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）为8分，说明存在不同程度的脑功能障碍。
皮肤黏膜：皮肤黏膜出现瘀点瘀斑，提示可能存在弥散性血管内凝血（DIC）的早期表现。
各系统功能
呼吸系统：双肺可闻及湿啰音，呼吸急促，可能存在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险。
循环系统：血压下降，脉搏细速，提示循环功能衰竭。
泌尿系统：肌酐和尿素氮升高，提示肾功能受损。
凝血系统：凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，血小板计数减少，提示凝血功能障碍。
（二）心理社会评估
患者病情危急，家属表现出极度的焦虑和恐惧。由于患者意识模糊，无法进行有效的沟通，家属对疾病的预后和治疗费用存在担忧。此外，患者家庭经济状况一般，可能会影响后续的治疗和护理。
三、护理诊断
体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。
组织灌注不足：与感染性休克导致的有效循环血量减少有关。
气体交换受损：与肺部感染、ARDS有关。
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、皮肤黏膜瘀点瘀斑有关。
焦虑（家属）：与患者病情危急、预后未卜有关。
四、护理目标
患者体温在48小时内逐渐降至正常范围。
患者组织灌注得到改善，血压维持在正常水平，尿量30ml/h。
患者气体交换功能改善，呼吸平稳，动脉血氧分压（PaO?）60mmHg。
患者皮肤保持完整，无压疮发生。
家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施
（一）病情监测
生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压，每15-30分钟记录一次。密切观察患者意识状态的变化，定期进行GCS评分。
实验室指标监测：每日监测血常规、血生化、凝血功能等指标，及时了解患者感染控制情况、器官功能状态和凝血功能变化。
尿量监测：准确记录每小时尿量，评估肾功能和组织灌注情况。若尿量30ml/h，及时报告医生处理。
皮肤黏膜观察：密切观察皮肤黏膜瘀点瘀斑的变化，有无新的出血点出现，以及伤口、穿刺部位有无渗血、渗液等情况。
（二）体温过高的护理
物理降温：采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法进行物理降温。冰袋放置在额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免直接接触皮肤，防止冻伤。温水擦浴时，水温控制在32-34℃，擦浴时间不宜过长，以免引起患者不适。
药物降温：遵医嘱给予退烧药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后密切观察患者体温变化和出汗情况，及时更换潮湿的衣物和床单，防止受凉。
补充水分：鼓励患者多饮水，必要时通过静脉输液补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。
（三）组织灌注不足的护理
体位护理：将患者置于休克体位，即头和躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，改善组织灌注。
液体复苏：迅速建立两条以上的静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液和胶体液，如生理盐水、林格氏液、羟乙基淀粉等。在输液过程中，密切观察患者的心率、血压、尿量等变化，根据病情调整输液速度和输液量，防止肺水肿的发生。
血管活性药物的应用：遵医嘱使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，以维持血压在正常水平。严格控制药物的剂量和滴速，使用输液泵精确输注，防止血压波动过大。用药过程中密切观察患者的心率、血压、皮肤温度等变化，及时调整药物剂量。
纠正酸中毒：遵医嘱给予碳酸氢钠等碱性药物，纠正代谢性酸中毒。定期监测动脉血气分析，了解酸中毒的纠正情况。
（四）气体交换受损的护理
保持呼吸道通畅：及时清除患者呼吸道内的分泌物，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。对于意识模糊的患者，可给予翻身、拍背，必要时进行吸痰。
氧疗：给予患者高流量吸氧，氧浓度根据患者的血氧饱和度进行调整，维持血氧饱和度在95%以上。若患者出现ARDS，遵医嘱给予机械通气治疗，密切观察呼吸机的参数和患者的呼吸情况。
肺部
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