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疝气护理查房病例个案范文

患者张某，男性，68岁，因“发现右侧腹股沟区可复性包块3年，增大伴疼痛1周”于2023年10月12日收入院。患者3年前无明显诱因下出现右侧腹股沟区包块，约核桃大小，站立、咳嗽或用力时突出，平卧位可自行回纳，无疼痛、恶心、呕吐等不适，未予重视。1周前包块逐渐增大至鸡蛋大小，站立时突出频繁，平卧位需用手辅助回纳，且伴有局部胀痛，行走时加重，无发热、呕吐、肛门停止排气排便。门诊以“右侧腹股沟疝”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；有吸烟史30年（10支/日），已戒5年；偶有咳嗽（冬季受凉后），无慢性支气管炎史；排便规律（1次/日，质软），无便秘；否认手术、外伤史，无药物过敏史。

护理评估

身体评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，营养中等，步入病房。右侧腹股沟区可见一约5cm×4cm包块，站立时明显，平卧位用手轻推可回纳，回纳后压迫腹股沟管深环（内环），嘱患者咳嗽，包块未再突出。包块质地软，边界清，无红肿、破溃，触压时有胀痛（NRS评分3分），局部皮肤温度正常。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。双下肢无水肿，足背动脉搏动可及。

心理社会评估：患者对疾病认知不足，认为“包块能回去就不严重”，但近期疼痛加重后产生焦虑，担心手术风险（“年纪大了，全麻会不会有危险？”）、术后恢复（“多久能走路？能不能干家务？”）及费用问题。配偶陪同住院，家庭支持良好，经济状况一般。

辅助检查：

-腹股沟超声：右侧腹股沟区可见一大小约5.2cm×3.8cm的混合回声团，可还纳至腹腔，考虑右侧腹股沟斜疝（疝囊通过内环突出，未进入阴囊）。

-血常规：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb135g/L，PLT210×10?/L（正常）。

-凝血功能：PT12.5s，APTT32s，FIB3.2g/L（正常）。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-胸部X线：双肺纹理稍增多，未见实质性病变（与吸烟史相关）。

护理问题及依据

1.急性疼痛（与疝内容物反复突出导致局部组织牵拉、张力增高有关）：依据为患者主诉包块增大后出现胀痛，NRS评分3分，站立及行走时加重。

2.知识缺乏（缺乏腹股沟疝相关知识及围手术期护理知识）：依据为患者对疾病危害认知不足（认为“不严重”），对手术方式、术前准备、术后注意事项不了解（如询问“为什么不能吃饭？”“术后能不能咳嗽？”）。

3.潜在并发症：术后出血、切口感染、尿潴留、疝复发：依据为手术创伤可能导致切口渗血；老年患者免疫力相对低下，存在感染风险；麻醉及手术刺激可能抑制膀胱功能；术后腹压控制不当（如咳嗽、便秘）可能增加复发风险。

4.焦虑（与担心手术效果、预后及费用有关）：依据为患者反复询问“手术成功率高吗？”“会不会复发？”，睡眠质量下降（入院后夜间入睡困难，诉“心里七上八下”）。

护理措施及实施

1.急性疼痛护理

-疼痛评估：每4小时采用NRS评分动态观察，记录疼痛性质、持续时间及诱因（如站立、咳嗽）。

-体位指导：指导患者多取平卧位，膝下垫软枕（抬高15°～20°），降低腹壁张力；站立时用手轻压包块，减少突出频率。

-分散注意力：鼓励听轻音乐、与家属聊天，减轻疼痛感知。

-药物干预：疼痛评分≥4分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服（患者无消化道溃疡史），观察用药后30分钟疼痛缓解情况（目标降至≤3分）。

2.知识缺乏护理

-疾病知识宣教：用通俗语言解释疝气成因（腹壁薄弱+腹压增高）、危害（可能嵌顿导致肠坏死），结合超声图像说明包块与腹腔的关系，强调手术是根治方法（避免嵌顿风险）。

-术前准备指导：

-饮食：术前8小时禁食、4小时禁饮（避免麻醉后呕吐误吸），术前1日晚餐进清淡半流质（如粥、面条），避免产气食物（如豆类、牛奶）。

-皮肤准备：协助清洁右侧腹股沟及会阴部皮肤（用温水软皂轻擦，避免刮伤），告知勿自行剃毛（防止皮肤破损增加感染风险）。

-肠道准备：术前晚口服聚乙二醇电解质散1袋（2000ml温水冲服），观察排便情况（直至排出清水样便），解释目的（减少术中肠胀气，降低误伤风险）。

-呼吸训练：指导腹式呼吸（用鼻深吸气，腹部隆起；用口缓慢呼气，腹部下陷），每日3次，每次10分钟，预防术后肺部感染。

-术后护理指导：

-体位：术后6小时去枕平卧位（头偏向一侧），6小时后可垫枕或半卧位（抬高床头15°～30°），减轻切口张力。

-活动：术后6小时可床上翻身，术后第1天床边坐立（每次≤15分钟），术后第2天