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社区护理查房

病例基本情况

患者张某某，女，76岁，独居，社区登记在册的高血压合并2型糖尿病患者，纳入家庭医生签约服务已5年。2024年3月12日，社区护士王某某在常规家庭访视中发现患者主诉“近1周头晕、乏力加重，偶有手抖”，随即启动护理查房程序。本次查房由社区卫生服务中心护理部主任李某某主持，参与人员包括责任护士王某某、全科医生陈某某、康复治疗师刘某某，以及实习护士小吴。查房重点围绕患者近期健康问题的评估、护理干预效果分析及后续护理计划调整展开。

一、病例详细汇报（责任护士王某某）

现病史：患者近1周自测晨起血压波动于165-178/95-102mmHg（既往控制目标为＜150/90mmHg），空腹血糖6.8-8.2mmol/L（目标值＜7.0mmol/L），餐后2小时血糖10.5-12.3mmol/L（目标值＜10.0mmol/L）；自述“每天按时吃降压药和降糖药，但头晕越来越明显，早上起床时眼前发黑，昨天差点摔倒”；近3日食欲减退，自述“嘴里没味道，不想吃饭”，每日主食量约150g（既往约200g），未刻意减少饮食。

既往史：高血压病史12年，最高血压200/110mmHg；2型糖尿病病史8年，曾因“糖尿病足”住院治疗（2020年）；否认冠心病、脑卒中病史；无药物过敏史。

用药情况：目前口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd（早8点）、厄贝沙坦片150mgqd（早8点）、盐酸二甲双胍片0.5gtid（餐中）、阿卡波糖片50mgtid（第一口饭嚼服）。患者表示“药都在吃，但最近总忘记阿卡波糖是不是嚼了，有时候饭后才想起来”。

生活习惯：独居，子女在外地工作，每周三、六由侄女上门送菜；日常活动以室内慢走为主（每日约30分钟），近1周因头晕减少活动；饮食偏咸（自述“不放盐吃不下”），喜食腌制菜（如酱菜、咸肉），每日食盐摄入约10-12g（推荐＜5g）；近2个月因“牙齿松动”减少蔬菜摄入（每日约150g，推荐300-500g），以粥、面条为主食。

辅助检查（3月12日访视时）：

-生命体征：BP172/98mmHg（右上肢坐位），HR78次/分，律齐；随机血糖8.9mmol/L（未用餐2小时）；

-体格检查：神清，精神萎靡，皮肤弹性稍差（眼窝轻度凹陷），双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及（双侧对称），双足皮肤无破溃；

-实验室检查（近3个月社区随访）：HbA1c7.8%（目标＜7.5%），血肌酐89μmol/L（正常范围），血钾4.2mmol/L（正常范围）。

近期护理干预（2024年1月-3月）：

-每月1次家庭访视，监测血压、血糖，指导用药；

-2月15日开展“低盐饮食”专题宣教（发放图文手册，示范盐勺使用）；

-3月5日电话随访时提醒患者“春季血压易波动，需加强监测”。

二、多维度护理评估（团队讨论）

1.生理评估

全科医生陈某某分析：患者血压、血糖控制未达标，头晕、乏力可能与血压过高（脑灌注不足）及潜在低血糖风险（二甲双胍联合阿卡波糖可能导致餐后低血糖，患者近期食欲减退、主食减少，需警惕）相关。需排除药物副作用（如氨氯地平可能引起头晕），但患者已规律服用该药物3年，近期无调整，暂不考虑。

2.用药依从性评估

责任护士王某某补充：患者虽自述“按时服药”，但存在“漏服阿卡波糖”“忘记是否嚼服”的情况。进一步询问发现，患者因“阿卡波糖药片小，放在药盒里容易和二甲双胍混淆”（两种药物均为白色片剂），且“年纪大了，记忆力差，经常饭后才想起没嚼药”。

3.饮食行为评估

康复治疗师刘某某观察：患者家中厨房可见酱菜罐（剩余1/3）、未开封的盐袋（已用去2/3），冰箱内蔬菜仅见少量白菜（约200g），主食以面条、馒头为主（未标注生产日期，推测存放超过3天）。患者表示“牙齿松动后，硬的菜咬不动，只能吃软的”，但未主动寻求社区“老年餐”或“适老饮食指导”。

4.心理社会评估

通过与患者交流（时长20分钟），发现其存在“孤独感”和“疾病失控感”：“孩子们忙，不想麻烦他们”“吃药、测血糖都是自己弄，有时候搞错了也没人说”“年纪大了，治不治得好无所谓”。侄女反馈：“阿姨最近不太爱接电话，上次送菜时看她坐在椅子上发呆，问她怎么了，她说‘头晕，不想动’。”

5.环境安全评估

家庭环境：卧室到卫生间通道有1处门槛（高5cm），未设置扶手；卫生间地面潮湿（无防滑垫）；床头柜上摆放血压计、血糖仪、药盒（未分类），电线杂乱（插线板靠近水杯）。患者自述“早上起得急，有时候脚碰到电线差点摔跤”。

三、护理问题确认（团队共识）

基于评估结果，按优先级排序如下：

1.潜在并发症：高血压急症/糖尿病低血糖（与血压控制不佳、饮食不规